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ADHESION / DON 201

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ASSOCIATION DES SCLEROSES EN PLAQUES LOIRE SUD
Siège social 6 rue André Malraux – casier 6€ – 6v=== St Etienne
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www.scleroseenplaquesloire.fr
ADHESION / DON
2017
Mr ………………………………………Prénom…………b……………………né le…………bb……………
et_ou
Mme……………………………………bbPrénom………………………………bnée le………………bb……b
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………
Code Postal…………………………………………Ville………………………………b……………………bb
:…………………………………………………
portable :………………………………………………
Adresse email :……………b………………………………@……b……………………bb……………………bb
êtteint de la Sclérose En Plaque depuis ………ansD
je désire adhérer ou ré adhérer à l’êDSEPDLS 5
je joins un -hèque de 3J € x…………W …………D€
je règle en espèce
Rje recevrai le journal « Le Rayon de Soleil tous les trimestres»y
W …………€
je désire faire un Ton afin de participer au fonctionnement de l’êssociation 5
W…………D€
je désire faire un Ton afin de faire progresser la recherche sur le SEP
W…………D€
______________
Je vous joins un chèque global à l’ordre de l’êDSEPDLS
de
=…………bb€
Cotisations et dons sont déductibles de vos impôts pour J= . de leur montant
Je désire une attestation
Note d’information :
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secrétariat de l’associationD En application des artD9z et suivants la loi du 7 janvier bz8, modifiée) vous
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exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant) veuillez nous contacterD
Je ne donne pas droit à l’imageD
ê……………………………D
Le……………………………
Signature 5
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êssociation fondée depuis le J1 juin bzz8) à but non lucratif) régie par la loi du b er Juillet bzJb
Téclaration en Préfecture sous le N° W639JJJb63 – au Journal Officiel depuis bzz8
Reconnue « d’intérêt général » depuis Novembre 3JJ8 code êPE zb9E
Téclaration INSEE réfD T61J3 786998 z fN°SIREN 6,3 637 J67 – N° SIRET 6,3 637 J67 JJJb8
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