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bulletin de don

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BULLETIN DE DON
M.
Mme.
Mlle.
NOM : ___________________________________ PRÉNOM : ______________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Téléphone : _____________________ E-mail :__________________________________________________
J’accepte que mon nom soit communiqué dans le lieu et/ou sur le site du Lucernaire.
J’accepte de recevoir la newsletter des Amis du Lucernaire (adressée aux mécènes uniquement ; invitations
avantages exceptionnels)
Je souhaite soutenir le Lucernaire et accéder à la catégorie donateur suivante :
SOUTIEN
– Inférieur à 50€
Je donne : ______________€
AMI
– À partir de 50€
Je donne : ______________€
BIENFAITEUR
– À partir de 100€
Je donne : ______________€
DONATEUR
– À partir de 250€
Je donne : ______________€
MÉCÈNE ENGAGÉ
– À partir de 500€
Je donne : ______________€
GRAND MÉCÈNE
– À partir de 1000€
Je donne : ______________€
Mode de règlement :
Merci de nous faire parvenir ce bulletin dûment rempli ainsi que le règlement par voie postale ou en
le déposant à la billetterie du Lucernaire (53, rue Notre-Dame-des-Champs, PARIS 6ème).
CHÈQUE (à l’ordre des Amis du lucernaire)
ESPÈCES
VIREMENT BANCAIRE (Crédit Agricole : IBAN FR76 1820 6002 9460 2994 6461 476)
Toute l’équipe des AMIS DU LUCERNAIRE vous remercie de votre engagement à ses côtés
pour œuvrer à la mise en valeur de ce lieu unique.
DATE ET SIGNATURE :
NB: Être donateur ne permet pas d’assister aux Assemblées Générales de l’association.
Un reçu fiscal conforme au cerfa n° 11580*03 vous sera envoyé sous 30 jours
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