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ASSOCIATION « Dénomination »

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inscription au Club Toastmasters - Grand Nancy
rattaché à l'Association Cicéron

Bulletin d’adhésion
ou de

Renouvellement d’adhésion
Adhésion individuelle :
Nom : ....................................................... Prénom :…………………...........................
Date de naissance : ………………………...............( les membres doivent être majeurs )
Adresse :........................................................................................................................
…………………………..……………………………………………....................................
Profession : ...................................................................................................................
Téléphone : ………………………....... Portable : …......................................................
E-mail……………………............. …………….. @..………………………………
Adhésion Entreprises , Associations / collectivités / Organismes ,etc :
Nom : ……………………………….................................................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………...….…
Responsable : ...........................................................
Fonction : ......................................................................
Téléphone : ………………… E-mail........................ ... ... @............................
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informatique et liberté. Vous pourriez y accéder et en demander la rectification si nécessaire.
droit d'entrée et cotisation année 2016 / 2017 ( au 01/09/2016 )
A - MEMBRES ACTIFS
- droit d'entrée................................. 25 € payable une seule fois à l'inscription
-Individuel :....................................... 140 € possibilité en 2 fois ; 1er Sept et 1er Février
-Entreprises , Organismes,
Personnes morales ,Collectivités, etc 250 € payable en 1 seule fois (avec reçu )
- pour adhésion en cours de semestre un prorata sera appliqué sur le semestre concerné
B - MEMBRES BIENFAITEURS
- droit d'entrée :......................................500 €
- cotisation annuelle :..........................…240 €
Je règle ma cotisation d’un montant de
€ + 25 € =
€
Par chèque libellé à l’ordre de l’Association « CICERON ». à retourner avec ce bulletin à :
Association CICERON 1 AB rue des Trois Epis - BP 10057- 54601 Villers les Nancy Cedex
A…………...........…………….le………………..
Signature :......................................
Association Cicéron -Loi 1901 - enregistrée sous le N° W543008732 -publiée au J.O du 08/08/2015 Siège Social : 1 AB Rue des Trois Epis - BP 10057 - 54601 Villers les Nancy Cedex 01
L'Association Cicéron est chargée de la gestion administrative du Club Toastmasters Grand Nancy
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