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Attestation à compléter par la société d`interim

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Numéro national :
Numéro du dossier :
CAISSE D’ASSURANCES SOCIALES UCM
CHAUSSEE DE MARCHE 637
5100 WIERDE
À rappeler dans toute correspondance
Découvrez le point de contact
le plus proche de chez vous via ucm.be
Attestation à compléter par la société d’interim
Je soussigné(e) ______________________________________________________________________________
déclare que le (la) nommé(e) ________________________________________________________________
demeurant à _________________________________________________________________________________
est occupé(e) en qualité de travailleur intérimaire depuis le ______ /______ /________
a été occupé(e) en qualité de travailleur intérimaire du ______ /______ /________ au
______ /______ /________
L’activité d’intérimaire est (a été) exercée :
Sans interruption depuis le ______ /______ /________
Durant les périodes suivantes :

Du ______ /______ /________ au ______ /______ /________

Du ______ /______ /________ au ______ /______ /________

Du ______ /______ /________ au ______ /______ /________

Du ______ /______ /________ au ______ /______ /________

Du ______ /______ /________ au ______ /______ /________

Du ______ /______ /________ au ______ /______ /________
Je déclare sur l’honneur que le nombre d’heures de travail prestées par l’intéressé(e) au cours des périodes
d’activité est au moins égal à la moitié du nombre d’heures de travail prestées par un travailleur occupé à
temps plein dans la même entreprise (ou dans la même branche d’activité) :
Nombre d’heures prestées par l’intéressé(e) : ______ /______ : nombre d’heures prestées pour un temps plein.
CACHET DE LA SOCIETE D’INTERIM
Date : le ______ /______ /________
Signature du responsable :
Caisse d’assurances sociales UCM – ASBL | Ch. de Marche, 637 - 5100 Namur (Wierde) | Tél. : 081/32.06.11 | Fax : 081/30.74.09
asbl n°0409.089.679 agréée par arrêté royal du 27 décembre 1967 | cas@ucm.be | ucm.be
CAT 03 16G
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