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Anémie de Réanimation

IntégréTéléchargement
Anémie de Réanimation
Pr Sigismond LASOCKI
Pole dAnesthésie-Réanimation
CHU Angers
UMR CNRS 6214 – INSERM 771
Université dAngers
d Angers
!"#$%&'()*%#&+,-&'(
Epidémiologie de l ’Anémie en Réanima7on ABC study
•  Etude observationnelle européenne (146 services; 3295
patients)
•  Hb à l’admission 11.3 ±2.3 g/dL; 29% Hb < 10 g/dL
•  Corrélation Hb / gravité, durée de séjour, mortalité.
CRIT study
•  Etude observationnelle américaine (284 services ;4892
patients)
•  Hb admission 11,0 ± 2,4 g/dL
•  Association gravité / Hb < 10 g/dL
•  Association nadir Hb / durée de séjour
Vincent JAMA 2002
Corwin CCM 2004
8,6#'9:'%"#'(;(
Vincent JL JAMA 2002
5+):<7"#()3'('3:%1'(&,6#'9:'%"##31'(
•! « restrictive »: seuil Hb < 7 g/dL, objectif 7-9
•! « libérale »: seuil Hb < 10 g/dL objectif 10 - 12
Hébert NEJM 1999
5+):<7"#()3(13=/"'%7"#(>(16(&,6#'9:'%"#(
-1,63[-2,67 ; -0,58] CG/patient
Carson Cochrane Rev 2012
?6(&,6#'9:'%"#(,3'&,%<7@3(,+):%&(16(0",&61%&+(
Carson Cochrane Rev 2012
Transfusion Restric7ve en 2013 ? •  Etude RELIEVE
•  100 pts
–  VM≥4j
–  Age>55 ans
–  Hb<9 g/dl
•  Seuil 7 vs 9
Walsh CCM 2013
8,6#'9:'%"#(53'&,%<7@3(3#(ABCD(;(
E5(0",&61%&+(BFGHBFDIJCK(
•! Etude RELIEVE
•! 100 pts
–! VM!4j
–! Age>55 ans
–! Hb<9 g/dl
•! Seuil 7 vs 9
•! Réduction 20%
pts transfusés
•! -1 CG en
médiane
Walsh CCM 2013
L:%)31%#3'(!!M((
•!(N3:%1(&,6#'9:'%"##31(O(EPQR2S)1(
•!(C!L(S(C(!L(
•!(T,3#),3(3#(<"0/&3(U(/VW'%"(X(
Napolitano CCM 2009
4#+0%3(6:()+<":,'():#('+Y":,(3#(,+6#%067"#(
•!
•!
•!
•!
ATICS study: 10 réanimations écossaises (sur 26),
Observation sur 100 jours (n=1028) en 2001
39,5% patients transfusés
48% des patients survivants ont eu une Hb<9 g/dl
Walsh T Intensive care med 2006
•  L’anémie est fréquente à l’admission
•  Les seuils transfusionnels doivent
rester bas
•  Comment traiter l’anémie?
TVW'%"/6&V"1"2%3(
0%=&3O(
Z#$60067"#([(
N/"1%67"#'(
•!! prolifération
progéniteurs (apoptose)
•! Anomalies de lEPO:
!!! synthèse
!!! réponse
•! Anomalies du fer ++
Lasocki Hématologie 2009
?3'(/673#&'()3(,+6#%067"#("#&(:#(/,"\1(
%#$6006&"%,3](
T,"\1(U(%#$6006&"%,3(X(
!!!(93,('+,%^:3(
!!!(8,6#'93,,%#3(3&(<"3_<%3#&('6&:,67"#(
!!"(93,,%7#3(
von Ahsen CCM 1999
](3&()3'(/3,&3'('6#2:%#3'(%0/",&6#&3'(
Burnum NEJM 1986
… et des pertes sanguines importantes •  Prélèvements quotidiens:
– 
– 
– 
– 
41,5 mL; & quand artère (smoller NEJM 1986)
41 ± 40 ml /jour ; n=1136 (Vincent JL JAMA 2002)
37,5±13,3 – 41±21,5 mL/j (van Iperen CCM 2000)
23,7 mL/J mais 41mL à l’admission (von Ahsen CCM 1999)
•  Pertes sanguines mesurées sur 3 semaines:
de 800 à 1500 mL (van Iperen CCM 2000)
•  Estimation des pertes : 128 mL/jour (von Ahsen CCM
1999)
64 mg de perte de fer / jour
Hommes
Simulation
évolution Hb en
fonction du poids
40 ml /j
Femmes
Lyon Computers in Biol & Med 2013
Métabolisme du fer & Anémie de Réanima7on •  Physiopathologie: Régulation du
métabolisme du fer en situation
« mixte »?
•  Comment faire le diagnostic de CM?
•  Peut-on donner du fer?
•  Peut-on donner de l’EPO?
?3(93,()6#'(1",26#%'03
",26#%'03(
`3,O(DBJIa(02Sb2(
Lasocki Anesthesiology 2011
Stimulation de lérythropoïèse
•! Érythropoïétine
•! Saignements"
Surcharge en Fer
Carence martiale
FOI
E
Inflammation
Hepcidine
Apo-Tf
Entérocytes Duodénaux
Fe-Tf
Macrophages Tissulaires
Ferroportine
"#
Ferritine
Ferroportine
Absorption
digestive du fer
Recyclage
Fer héminique
•! Le métabolisme du fer est régulé
principalement par lhepcidine.
•! Lhepcidine est une hormone
hyposidérémiante.
•! Inflammation et carence martiale
régulent lhepcidine de manière
opposée
?6('70:167"#()3(1+,W&V,"/"cd'3([(16(!6,3#<3(M6,7613(
,+/,%03#&(1V3/<%)%#3(0-03(3#(/,+'3#<3()%#$60067"#(
Lasocki CCM 2008
Theurl Blood 2009
Le fer splénique est mobilisable
C
Z
EPO
Z
+
P
Z
+
EPO
P
MW
72 Kd
Fpn
n.s.
actin
C
P
Z
Z+P
55 Kd
55 Kd
Lasocki CCM 2008
$%#&'()*&#+&)#)(*,-./0)#1/23%&'&)#
-))/1(-0*#%#$60067"#([()+\<%&(
3#(93,("e(1*V3/<%)%#3(3'&(
,+/,%0+3f((
45#!"#$!#%!&#'($)*+,$!#-.#
Métabolisme du fer & Anémie de Réanima7on •  Physiopathologie: Régulation du
métabolisme du fer en situation
« mixte »?
•  Comment faire le diagnostic de CM?
–  Quels sont les marqueurs utilisables?
–  Intérêt du dosage de l’hepcidine?
–  Quelle est la fréquence de la CM?
•  Peut-on donner du fer?
•  Peut-on donner de l’EPO?
?3'(06,^:3:,'(P%"1"2%^:3'(U('&6#)6,)'(X(
`3,,%7#3(P6''3(
g(
(5+'3,@3'(P6''3'(
8'6&(P6''3(
g(
h+96:&()*6//",&(
Alleyne Am J Med 2008
?6(93,,%7#3(#3'&(/1:'(:71%'6P13(3#(<6'(
)%#$60067"#](
n= 616 enfants américains et guatemaltais inclus dans des
études observationnelles
Beard JL Am J Clin Nutr 2006
!M([(i,W&V,"/"cd'3()+\<%3#&3(3#(93,(
93,,%7#3(
8'6&(
EP](
Reco ESC pour CM en cardio:
–! Ferritine < 100
–! Ferritine < 300 et TSAT < 20%
Okonko JACC 2011
j:31'('"#&(13'(
06,^:3:,'()3(!M(
)%'/"#%P13';(
!!#671&3*&,8#)/%,9%&#:#%-#;<#
!!#=(01#>8/*/?>/83@A8(0&#
!!#B#+&#C6#@A3/1@8/2&#
!!#D/0*&0,#67.1,%/1A*-(8&#&0#E9#
Pieracci CCM 2006
Z#)3=O((
5'89(S(1"2(`3,,%7#3((
(
N6&(89(
Q(ABk(
`3,,%7#3(
Q(CBB(
l2S?(
`3,,%7#3(
m(DBB(
l2S?(
•! RsTf ! besoin en fer
pour lérythropoïèse
•! Ferritine ! réserves
en fer.
!6,3#<3(
M6,7613(
Weiss G NEJM 2005
T,+@613#<3()3(16(!M(3#(,+6#%067"#(
études
Bellamy,
Lancet 1998
Rodriguez,
J Crit Care 2001
Munoz,
Nutr Hospit 2005
Lasocki,
Intensive Care Med 2010
Pierraci,
Surg Infect 2009
Fernandez,
Anesthesiology 2010
n
Prevalence
Diagnostic
51
35% [IC 95% : 22-48]
GR hypo>10%
184
9% (D1 - D3)
TSat < 15% et ferritin<100 µg/l
131
51
!!
!!
!!
!!
22,9% low ferr
17,6% high sTfR
10% at inclusion
25% during follow up
!! Ferritin< 100 µg/l
!! sTfR > 1,9 mg/dl
Expert panel (using ZPP, RsTf,
TSat, Ferritin)
200
38%
ZPP
62
37%
CHr (<29 pg)
T,3@613#<3(AB(n(IBk(
T,+@613#<3()3(16(!M(>(16)0%''%"#(3#(5+6(
#B#+&#C6#@A3/1@8/2&#
4(16)0%''%"#(3#(
,+6#%067"#O(
Dak()3(!M(
U(!"#$%"##&''&()(
Bellamy Lancet 1998
?6(!M(>(16)0%''%"#(3'&(6''"<%+3(>(/1:'()3(
&,6#'9:'%"#(
4(16)0%''%"#(3#(
,+6#%067"#O(
DRk()3(!M
(<29 pg)
•! Plus dI Rénale
•! Plus dinfection
•! Séjour prolongé
Fernandez Anesthesiology 2010
Comment diagnos7quer la CM dans l’inflamma7on? •  Pas de “gold standard”
•  RsTf semble être le meilleur marquer,
mais:
–  Pas de référence universelle (entre les kits)
–  Pas de seuil universel validé
–  Nécessite des algorithmes complexes
•  L’Hepcidine pourrait être un très bon
marqueur
–  Varie selon les réserves et la demande en fer
–  Pourrait indiquer que le fer est « mobilisable »
n=23
n=16
n=7
N=25
n=16
E3/<%)%#3([(<6,3#<3(":(%#$60067"#(
Cheng Clin Exp Med 2010
Z#&+,-&():()"'623()V3/<%)%#3(3#(,+6#%067"#((
Seuil
130 µg/l
Lasocki Intensive Care Med 2010
.@"1:7"#()3'(&6:=()E3/<%)%#3(3#(
9"#<7"#():('&6&:&(%#$60067"#(S(!M((
Inflammation
Carence Martiale
Lasocki Intensive Care Med 2010
?6(!M('3()+@31"//3(6/,d'(16('",73(
Precar Study
•! Diagnostic de la CM complexe,
peut-être facilité par l’hepcidine.
•! La CM n’est pas rare (25-40%)
•! La CM est associée à une plus
grande morbidité (durée de séjour,
infection")
•! La CM persiste à distance
Métabolisme du fer & Anémie de Réanima7on •  Physiopathologie: Régulation du
métabolisme du fer en situation
« mixte »?
•  Comment faire le diagnostic de CM?
•  Peut-on donner du fer?
–  Le fer est « contre-indiqué »?
–  Quelles données cliniques?
•  Peut-on donner de l’EPO?
?3(93,(3'&(:#(+1+03#&(/6,6)"=61(
•! Indispensable à la
vie
•! Il permet le transport
de loxygène
–! Hémoglobine,
–! Myoglobine
•!(!"96<&3:,()3(P36:<":/()3(
,+6<7"#'(3#oW067^:3'F(
•!(!"#'7&:6#&(%#)%'/3#'6P13()3'(
/,"&+%#3'(U(V+0%#%^:3'(X()"#&(
<W&"<V,"03'(
•! Potentiellement
toxique
Fe2++H2O2 " Fe3++!OH+OH-
•! Il peut générer un
stress oxydant
•!(U(8"=%<%&+(X(:713(/":,(13'(
)+93#'3'()3(1*",26#%'03(pTq]r(
Le FER n’induit pas plus de Stress Oxydant p<0.05
n.s.
p=0.0112
200
5
AOPP (mmol/L)
175
4
3
2
150
125
100
75
50
25
1
0
0
Z
-
-
+
+
Iron
-
+
-
+
Z
-
-
+
+
Iron
-
+
-
+
n.s.
p=<0.02
n.s.
Catalase mRNA normalized
p<0.002
Sod2 mRNA normalized
Chemiluminescence (cpm x 105)
225
5
4
3
2
1
1.5
1.0
0.5
0.0
0
Z
-
-
+
+
Z
-
-
+
+
Iron
-
+
-
+
Iron
-
+
-
+
SOD2
Cat
Mn+ − SOD + O2− + 2H+ → M(n+1)+ − SOD + H2O2 → 2 H2O + O2 Heming, Lasocki CCM 2012
n.s.
FER iv & Risque Infec7eux CFU/mg of tissue
80
70
60
70 vs 68% de cultures de Rates +
50
40
30
20
10
0
-
+
+
Iron
-
+
-
+
0
25
50
75
IAI78/Iron
n=25
IAI78/saline
n=25
100 125 150 175 200
Time
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Percent survival
-
Percent survival
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Z
IAI76/Iron
n=25
IAI76/saline n=25
0
25
50
75
100 125 150 175 200
Time
Septicémies à E. Coli, pas de différence de mortalité
Heming, Lasocki CCM 2012
?3(`3,(%@(/3,03&(:#3(<",,3<7"#(/6,73113(
)3(16#+0%3(0612,+(1%#$60067"#(
p=0.0019
p=0.00186
p<0.0001
p=0.0003
p=0.0002
15
10
5
0
Hemoglobin (g/dL) D19
Hemoglobin (g/dL) D4
15
10
5
0
Heming, Lasocki CCM 2012
Et chez l’homme? Étude SOFI •  Comparaison stress
oxydant après
perfusion de FER (100
mg hydroxide ferriquesaccharose) volontaires
patients de REA
•  Cinétique sur 24h
/
T6'()3()%t+,3#<3(':,(Z'"/,"'&6#3'(
Volontaires
Patients
Delta AUC0-6h
Marqueurs pro-­‐an7 oxydants Réponse variable +++
Aucun argument pour stress oxydant ñ chez patients
•! ?6('W#&Vd'3()V3/<%)%#3(/3:&(-&,3(,+/,%0+3(
3#('%&:67"#(%#$6006&"%,3f(
•! ?3(93,(/3:&(-&,3(0"P%1%'+(0612,+(
1%#$60067"#f(
•! ?3(93,(#3('30P13(/6'(&"=%^:3F(1%#$60067"#(
/":,,6%&(/,"&+23,(<"#&,3(16(2+#+,67"#()3(
'&,3''("=W)6#&f(
•! ?3(`3,(%@(/":,,6%&(6%)3,(>(<",,%23,(16#+0%3f(
Le fer en réanima7on n=128 réanimateurs
100% considèrent avoir des patients anémique et 94% des CM
72% de CM fréquente (>10% des patients)
73% de diagnostic biologique (NFS 85%, bilan martial 90%)
32 (25%) étaient
prescripteurs de fer
(> 1 / sem.)
NB: Séparation en prescripteur (P) (> 1/semaine) et non prescripteur (NP) (< 1/mois)
Classement des réponses en carence martiale fréquente (>10% des patients
carencés) et non fréquente (<10%)
S Lasocki Ann Fr Anesth Reanim. 2008
Z#&+,-&():(93,(%@(3#(6''"<%67"#(>(1.Ts(
Fer IV
100 mgx3/sem
Fer IV + EPO
40000 sc/sem
Fer IV + EPO
40000 sc x3/sem
Georgopoulos CC 2005
Z#&+,-&():(93,(%@(3#(6''"<%67"#(>(1*.Ts(
La réponse à lEPO semble plus importante, rôle du fer?
Georgopoulos CC 2005
Z#&+,-&():(93,(%@(3#(6''"<%67"#(>(1*.Ts(
?!#LLB#+&#*8-0)<,)(/0#
?!#LPQ#DC#R#3-.&0*)#
La réponse à lEPO semble plus importante, rôle du fer?
Georgopoulos CC 2005
Z#&+,-&():(93,(%@(3#(6''"<%67"#(>(1*.Ts(
G#NPSS#TR+U#V)#WPS#
La réponse à lEPO semble plus importante, rôle du fer?
Zarychanski CMAJ 2007
Georgopoulos CC 2005
Intérêt du Fer per os en réanima7on •  Étude randomisée, contrôlée, double
aveugle
•  n=200 patients anémiques, séjour ≥ 5jours
•  Fer orale: 325 mg x 3/j vs placebo
•  38% de CM (élévation ZPP)
Pieracci Surgical Infections 2009
`3,(",61(3&(&6:=()*V+0"21"P%#3(
CM +
CM -
Pieracci Surgical Infections 2009
?3(`3,(",61(,+):%&(13(&6:=()3(&,6#'9:'%"#(
Taux dinfection idem
Pieracci Surgical Infections 2009
Métabolisme du fer & Anémie de Réanima7on •  Physiopathologie: Régulation du
métabolisme du fer en situation
« mixte »?
•  Comment faire le diagnostic de CM?
•  Peut-on donner du fer?
•  Peut-on donner de l’EPO?
.''6%'(.Ts(3#(,+6#%067"#(
S Lasocki MAPAR 2008
M+&66#61W'3O(3t3&(0")+,+(
(
Réduction de 0,41 CG [0,1-0,74]
$ Hb 0,5 g/dl (études de Corwin)
Zarychanski CMAJ 2007
.Ts([(4#+0%3()3(,+6#%067"#(
•! Etudes positives
mais effet faibles
•! Pb dobjectif =
transfusion et non
Hb
•! MAIS, lanémie
persiste à distance
•! Défaut de synthèse
dEPO prolongé
Shermok CCM 2005
Z#&+,-&()3(1.Ts(':,(13(1"#2(&3,03F(3#(/"'&J
5+6;(
Réduction des Transfusions
•! n=84
•! Long-term acute care facilities
•! EPO 40.000 UI/sem
•! OR transfusion =0,45 [0,14-0,76]
Silver CCM 2006
Finalement: LIMITER les PERTES •  Étude américaine :
–  n=151, 2x10 semaines : utilisation tubes pédiatriques,
–  Prélèvements = 17% des besoins transfusionnels (8/81[ 1/70)
[ ( 33% du volume prélevé (43,6±3 vs 62,6±4 mL)
Foulke, CCM 1989
•  Étude australienne :
–  16% restitution « volume espace mort »
–  0% tubes pédiatriques
[  ( 80% du volume prélevé (8 vs 40 mL)
[  perte Hb 1,2 vs 2 g/dL
Harber, Anaesth Intens Care, 2006
En pra7que •  L’anémie est (très) fréquente
•  Les seuils transfusionnels doivent rester
bas (7 g/dl)
•  La CM est fréquente et le FER pourrait
être utilisable
•  Les essais EPO sont négatifs: autres
objectifs?
•  Attention aux prélèvements sanguins
KDO !
Fer &
« fatigue »
.&:)3(T5.!45((
/&01+$!23!#45#!2#*6&(!#7!#80+#
Bilan Sortie
MFI-20 Sortie
•! CM à la sortie 5-49%
•! CM à J28: 25%
•! CM à 6 mois : 35%
MFI-20 J28
)/8*#
?6(!M(3'&(,3'/"#'6P13()3(U(9672:3(X(
67T(2&#IXYI#<&8#
D21
Willis J Nutr. 1990
?3(`3,(<",,%23(16(9672:3(
Willis J Nutr. 1990
Intérêt du fer iv sur « la fa7gue » •  Étude multicentrique, 459 patients IC
–  NYHA II et FEVG ≤ 40% ou NYHA III et FEVG <45%
–  Hb 9,5 – 13,5
•  Diagnostic CM
–  Ferritine <100 µg/l ou
–  Ferritine 100-300 µg/l et TfSat<20%
•  TTT Ferric carboxy maltose ou placebo
–  200 mg/sem jusqu’à dose totale calculée
–  Randomisation 2/1
Anker NEJM 2009
83'&()3(M6,<V3()3(G(0%#:&3'(
Treatment effect:
Anaemic
Week 4
Week 12
Week 24
Non-anaemic Week 4
Week 12
Week 24
p<0.001
p<0.001
p=0.01
p=0.04
p=0.002
p<0.001
Anker NEJM 2009
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