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appel a candidature de bénévoles

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PREFET DE LA MARTINIQUE
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APPEL A CANDIDATURE DE BÉNÉVOLES
AUX FONCTIONS DE DÉLÉGUÉ D'ADMINISTRATION AU
SEIN DES COMMISSIONS ADMINISTRATIVES DE
RÉVISION DES LISTES ÉLECTORALES
----------------
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse courriel :
Profession/Retraité(e)/Autre :
Employeur/Ancien employeur :
Téléphone de service :
Je souhaite être (1) :  TITULAIRE
 SUPPLÉANT(E)
pour la commune de(1) :  Fort-de-France -  Lamentin -  Saint-Joseph -  Schoelcher
Fait à
le,
Je m'engage à faire acte de citoyenneté en acceptant la responsabilité bénévole d'une
telle mission et être assidu(e) aux travaux de la commission.
Signature :
(1) cocher une ou plusieurs cases
Ce document, dûment complété est à adresser à la préfecture de la Martinique – Bureau des Élections
82, rue Victor Sévère – BP 647-648 - 972200 Fort-de-France ou par courriel ::elections@martinique.pref.gouv.fr
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