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58, boulevard Charles Livon
13007 Marseille
contact@metropole-amp.fr
MÉTROPOLE
AIX-MARSEILLE
PROVENCE
––
CONSEIL DE TERRITOIRE
Cornillon-Confoux, Fos-sur-Mer, Grans
Istres, Miramas, Port-Saint-Louis-du-Rhône
PHOTO
Cadre réservé à l'administration
Date réception :
Lieu réception :
Enregistrement DUO :
Agent :
DEMANDE D’INSCRIPTION 2016/2017 retour avant le 15 juillet 2016 :
− par courrier : Conservatoire de Musique et de Danse
Métropole AMP – Territoire de Cornillon-Confoux,
Grans, Fos-sur-Mer, Istres, Port-Saint-Louis-du-Rhône - Chemin du Rouquier - BP 10647 - 13808 ISTRES – Cedex
− par mail :
contact.maisondeladanse@ouestprovence.fr (pour la danse)
nathalie.belouafi@ouestprovence.fr (pour la musique)
− à déposer à l’accueil des différents sites
RENSEIGNEMENTS A COMPLETER EN LETTRES MAJUSCULES
Nom de l’élève : …………………………………………… Prénom : ……………………………………………M
F
Date de naissance : …………………………… Adresse : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………………….. Localité : ………………………………………………………………………
Etablissement scolaire fréquenté par l’élève à la rentrée 2015-2016 : ……………………………………………………………
Classe : ……………………………………
Nom des représentants légaux de l’élève (si élève mineur) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse(s) (si différente(s) de celle de l’élève) :
………………………………………………………………………………..................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................
Code Postal : ……………………………… Localité : ……………………………………………………………………...............
________________________________________________________________________________________________
Coordonnées représentants légaux
Mobiles : …………………………....................….........
…..........................................................................................
Tél. fixe…………………………....................................
….........................................................................................
Tél. professionnel ………………………………..........
….........................................................................................
E-mail : …………………………………………….....................
Les coordonnées mobiles et adresses mail sont nécessaires pour toute information transmise par le
Conservatoire
________________________________________________________________________________________________
Nom, qualité et numéro de téléphone d'une personne à contacter en cas d’urgence, autre que les représentants légaux :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………………………………..............
Tournez la page svp
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Disciplines souhaitées
EVEIL ARTISTIQUE (dès 4 ans) 
danse
INITIATION (dès 6 ans) 2 disciplines maximum au choix :
 chorale
 ateliers découverte
DANSE
MUSIQUE
cycle diplômant (dès 8 ans) 
(sur audition à partir de 9 ans -niveau 1er cycle 2e année
1ère discipline : …..........................................................
Non débutant nombre d'années de pratique :
atelier chorégraphique (ados / adultes) 
2ème discipline : ….........................................................
Non débutant nombre d'années de pratique :
cursus spécifique classique (site de Fos sur Mer) 
PÔLE MUSIQUE : Un courrier vous sera envoyé durant l'été pour vous convier aux entretiens d’admission qui se
dérouleront début septembre.
PÔLE DANSE : UN CERTIFICAT MÉDICAL EST EXIGÉ AU PLUS TARD AU 1er COURS
Niveaux Eveil, Initiation et 1C1 : un courrier vous sera envoyé durant l'été pour vous préciser la date du 1er cours
(semaine du 12 au 16 septembre 2016).
Entretiens d’admission à partir du niveau 1C2 : un courrier vous sera envoyé durant l'été pour vous convier aux
entretiens d’admissions qui se dérouleront du 12 au 16 septembre 2016.
Fait à ……………………......................................... le ……………………… pour servir et valoir ce que de droit.
Signature (s),
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les informations pédagogiques et administratives des élèves. Les destinataires
des données sont les agents chargés de la gestion administrative des effectifs.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui
vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant soit par courrier : Métropole AMP, Conservatoire de Musique et de Danse, Chemin du Rouquier, BP
10647, 13808 ISTRES Cedex, soit directement, en vous présentant, Chemin de Saint Pierre 13800 ISTRES.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Le Directeur du Conservatoire de Musique & Danse M-Petrucciani
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