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CMG - Collectif la Mouline le Go

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CMG - Collectif la Mouline le Go
OBJET: Contre la dissimulation des uns et l’éxagération des autres
Bulletin à imprimer et à renvoyer après l’avoir rempli accompagné du montant
de la cotisation et de la participation aux frais postaux par chèque à l’adresse
ci-dessous
Nom Prénom : _____________________________________________
Adresse : _________________________________________________
Code Postal : ______________________________________________
Ville : ____________________________________________________
Pays : ____________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________
Adresse e-mail : ____________________________________________
Cotisation annuelle unique : 4€
Participation aux frais postaux : 6€
Total de 10€
Je verse volontairement un complément de ____ euros
Chèque à l’ordre de Marc LANGLOIS
addressé à Marc LANGLOIS
43 rue Paul Cezanne 81000 ALBI
La liste des adhérents est confidentielle
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