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bulletin de participation

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Bâtiment administratif
Place de la république
40700 HAGETMAU
Association n° W402002311
www.caractere40.fr
BULLETIN DE PARTICIPATION
(1) L’équitation est une activité à risques et il est recommandé d’utiliser les
protections adéquates (casque et autres).
(2) Les jeunes mineurs ne pourront être admis que sous réserve d’une autorisation
parentale ou d’un tuteur légal, engageant la responsabilité d’un cavalier majeur
participant à la randonnée (document annexe à remplir).
LES CIRCUITS :
EQUESTRE :
- …€
……………………………………………………………..
VTT :
- …€
Nom : ………………………………………….
Prénom : …………………………………..
MARCHEUR :
- …€
Référence randonnée (lieu et date) :
Majeur
Mineur (2)
Contact (adresse, téléphone fixe + portable) :
Repas …. € :
oui
non
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nombre de repas : …..
Email : …………………………………………………………
Paiement : Espèce
Atteste être titulaire (1) :
Licence FFE
Licence VTT
Carte Equiliberté
RC Action VTT
RC Action Equitation
N°………………………………………………………...
Atteste de la sincérité des renseignements fournis
Le cavalier s’engage à respecter le règlement de la manifestation
Date :
Chèque
Signature :
Total à payer : …………
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