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Autorisation parentale - Badminton Club Compiégnois

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Complément Jeunes – Saison 2016/2017
president@badminton-compiegne.com
http://www.badminton-compiegne.com
Autorisation Parentale (pour les mineurs) :
Je soussigné, Mme / Melle / M Nom : ____________________________ Prénom : ___________________________
Téléphone fixe : ___________________ Téléphone Mobile : _____________________
Adresse mail : ________________________________________________________________________________________________
en ma qualité de
Père

Mère

Tuteur

Autorise ma fille, mon fils, personne sous tutelle ou curatelle : ________________________________________________________
1.
à pratiquer le badminton au sein du Badminton Club Compiégnois pour la saison 2016 / 2017
2.
Dans le cas où je ne peux assurer le transport de mon enfant, personne sous tutelle ou curatelle, je l’autorise à être
transporté(e) sur les lieux de rencontres, les jours de match ou de tournois par des personnes véhiculées étant en
règle avec les lois du Code de la Route
et décline toute responsabilité vis-à-vis du club et de ses entraîneurs / éducateurs ou membre de l’encadrement du club
en cas d'incident.
3.
Pour les séances d’entraînements encadrées,
J’autorise mon enfant, personne sous tutelle ou curatelle à venir et repartir seul. 
Mon enfant, personne sous tutelle ou curatelle sera accompagné et récupéré par l’une des personnes suivantes :
Mme, Mlle, M. : ____________________________________Mme, Mlle, M. : __________________________________
Mme, Mlle, M. : ____________________________________Mme, Mlle, M. : __________________________________
(en cas de doute, l’équipe d’encadrement peut être amené à demander la justification de l’identité de la personne)
Autorise également le représentant mandaté du Badminton Club Compiégnois à prendre toutes les dispositions nécessaires,
notamment, en cas d'accident ou de blessure de mon enfant susnommé y compris en cas d'hospitalisation, nécessitant une
intervention chirurgicale, même sous anesthésie dans le cas où les représentants légaux sont injoignables.
Informations ou spécificités qu’il vous semble important de porter à notre connaissance (état de santé, allergies, handicap, …) :
Les photos ou vidéos prises au cours de séances du club, en compétitions ou lors de toute autre activité organisée par le club
pourront êtres utilisées sur tous les supports matériels et immatériels du club (panneau affichage dans les gymnases, journal,
site internet…) et ce dans le seul but de promouvoir l’activité.
Je souhaite refuser la publication des images de mon enfant, personne sous tutelle ou curatelle

A
Le
Signature du ou des représentants légaux
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