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Bourse CNA 2016 - atikamekwsipi.com

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CONSEIL DE LA NATION ATIKAMEKW
290 rue St-Joseph, C.P. 848
La Tuque, Québec G9X 3P6
FORMULAIRE DE DEMANDE OBLIGATOIRE
BOURSE D’ETUDES 2016 du CNA
Renseignements personnels
Nom : ________________________________
□
homme
□f
emme
Date de naissance : _______________________
Coordonnées à la maison
(ou chez les parents)
Coordonnées pendant
l’année scolaire
Numéro civique
Rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Télécopieur
Courriel
Ascendance atikamekw
Communauté d’appartenance:
______________________________________
Numéro de bande : _____________
Répondant (pour les étudiants n’ayant pas 18 ans)
Nom du père, de la
mère ou du tuteur
Rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Scolarité complétée
Degré
complété
4e secondaire
5e secondaire
Professionnel
(1 an ou 2 ans)
1e CEGEP
2e CEGEP
3e CEGEP
Université
(microprogramme)
Université
(microprogramme)
Université
(certificat)
Université
(certificat)
Université
(baccalauréat)
Université
(maîtrise)
Université
(doctorat)
Année
d’obtention
Nom de
l’établissement
Diplôme obtenu
Domaine ou
spécialité
Projet d’études pour l’année 2016-2017
Nom de l’établissement : ___________________________________________
Adresse :
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Titre du programme :
___________________________________________
Domaine ou spécialité :
___________________________________________
Diplôme visé :
___________________________________________
Preuve d’admission
Les étudiants doivent obligatoirement fournir la preuve de leur admission dans un
établissement scolaire décernant un DEP ou un diplôme d’études postsecondaires
(collégial ou universitaire).
_____ Preuve d’admission ci-jointe
_____ Preuve d’admission non disponible.
Indiquez alors la date à laquelle vous prévoyez l’obtenir : ________
Références
Identifiez les deux personnes à qui vous avez demandé une lettre de
recommandation.
L’une de ces personnes doit être l’un de vos professeurs actuels, en mesure
d’évaluer votre performance scolaire.
L’autre doit être une connaissance personnelle (conjoint, parent, ami, employeur) en
mesure de décrire votre aptitude personnelle pour des études supérieures.
Le CNA se réserve le droit de communiquer avec les auteurs de ces lettres. Tout
candidat qui remet un document frauduleux ou falsifié sera disqualifié
automatiquement.
1. Référence d’un professeur
Prénom et nom de famille
Poste occupé
Nom de l’établissement
Adresse
Téléphone
Télécopieur
Courriel
2. Référence d’une connaissance
Prénom et nom de famille
Poste occupé
Nom de l’établissement
Adresse
Téléphone
Télécopieur
Courriel
Autre information que vous jugez utile de transmettre au comité de
sélection.
DÉCLARATION et AUTORISATION
Je certifie que les pièces justificatives qui sont jointes à cette demande et
toutes les déclarations qu’elle contient sont vraies pour autant que je sache
et je m’engage à informer le CNA de tout changement à ma situation.
De plus, j’autorise le CNA à vérifier les renseignements fournis.
Signature du (de la) candidat(e)
Date
Faire parvenir votre demande avant le 15 juillet 2016 à :
Programme des Bourses d’études du CNA
a/s Madame Nicole Audy
Directrice intérimaire
Secteur Éducation, langue et culture
Conseil de la nation atikamekw
290 rue St-Joseph
C.P. 848
La Tuque, Québec
G9X 3P6
IMPORTANT : Ne pas oublier que toute demande incomplète ne sera pas
étudiée, de même que tout formulaire qui nous parvient après la date
limite.
Aide mémoire
Avez-vous joint à votre formulaire :
- une copie du relevé de notes de votre dernière année scolaire
complétée;
- une preuve de votre admission à une institution postsecondaire
ou décernant un DEP;
- une lettre de recommandation ou de référence d’un professeur;
- une lettre de recommandation ou de référence d’une
connaissance.
- une lettre de motivation à poursuivre ses études.
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