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Annexe

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Formulaire d’offre
Formulaire d’offre
1. OBJET DE LA SOUMISSION
Cahier des charges: n°: B&O.2016.0032
Objet du marché public : animation de formations de 2 jours en « Conduite défensive avec véhicule
prioritaire » pour certains agents de l’Administration générale des Douanes et Accises du Service
Public Fédéral Finances.
2. IDENTIFICATION DU SOUMISSIONNAIRE
Société
Nom de la société :
Forme juridique :
Nationalité :
Siège social ou domicile
Rue:
N° :
Localité :
Boîte :
Code postale :
Pays :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Numéro d'ONSS :
Numéro de TVA :
Numéro d’inscription à la Banque Carrefour des entreprises :
Personne de contact pour l'exécution du contrat, la facturation, ...
Nom :
Rue:
N° :
Localité :
Boîte :
Code postale :
Pays :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Adresse mail :
3. LANGUE D'INTERPRETATION DU CONTRAT
Français/néerlandais
1
Biffer la mention inutile
1
Formulaire d’offre
4. PAIEMENTS
Les sommes dues seront payées par l'organisme de paiement du pouvoir adjudicateur par virement
ou versement sur
Le numéro de compte :
IBAN :
BIC :
Le numéro de bon de commande : 20XX-L11-4500XXXXXX devra être mentionné sur chaque facture.
5. ANNEXES AU FORMULAIRE D'OFFRE
Le formulaire d’offre annexé doit être dûment complété et signé, avec en annexes :
Annexe 1: Les statuts et tous les autres documents utiles prouvant le mandat du/des signataire(s), en
ce compris le document établissant le pouvoir du mandataire (voir partie A, point 10.6.).
Annexe 2: La liste des sous-traitants, avec indication de leur nom et adresse, auxquels le
soumissionnaire souhaite faire appel dans le cadre du présent marché (voir partie A, point
10.7.).
Annexe 3: La/les liste(s) des principaux services similaires, exécutés par le soumissionnaire dans le
courant de 2013, 2014 et 2015, leur montant, dates et l’instance publique ou privée pour
lesquels ils ont été réalisés. Au moins trois références doivent être données selon le
modèle joint en annexe (voir partie A, point 13.1.2.)
Annexe 4: Les curriculum vitae des personnes qui seront affectées au marché par le soumissionnaire,
selon le(s) modèle(s) annexé(s) (voir partie A, point 13.1.2.).
Annexe 5: Le(s) tableau(x) de prix, complété(s) selon le(s) modèle(s) annexé(s) (voir partie A, point
11.1.).
Annexe 6: Le programme (voir partie A, point 13.3.1.).
Annexe 7: La méthode proposée (voir partie A, point 13.3.1.).
Annexe 8: L’évaluation des connaissances et compétences acquises durant la formation (voir partie
A, point 13.3.1.).
Autres annexes que le soumissionnaire juge utiles.
Par le fait de cette offre, j’accepte explicitement toutes les conditions de ce cahier des charges
et renonce à toutes autres dispositions telles que mes propres conditions de vente, même si
celles-ci sont reprises dans mon offre.
En outre, j’autorise le pouvoir adjudicateur à prendre toute information utile (par exemple de
nature financière) sur mon entreprise auprès d’autres instances.
Fait à :
Date :
Nom :
Titre :
Signature :
Modèle tableaux de prix
Tableau de prix pour le lot 1
Le soumissionnaire doit obligatoirement compléter les données selon le modèle ci-dessous.
Le soumissionnaire ne peut changer le tableau et doit seulement remplir les cases vierges.
Lot 1 – Formations en français de 2 jours en conduite défensive avec véhicule prioritaire
Prix unitaire * (= prix pour une journée de cours)
hors T.V.A.
(1)
Nombre
(2)
Montant maximum hors
T.V.A.
(3) = (1) x (2)
10 jours
TOTAL EN CHIFFRES
TOTAL EN LETTRES
* Tous les frais possibles doivent être compris dans le prix (voir point 11.1 du cahier des charges).
T.V.A.
(4)
Montant maximum
(5) = (3) + (4)
Modèle tableaux de prix
Tableau de prix pour le lot 2
Le soumissionnaire doit obligatoirement compléter les données selon le modèle ci-dessous.
Le soumissionnaire ne peut changer le tableau et doit seulement remplir les cases vierges.
Lot 2 – Formations en nérlandais de 2 jours en conduite défensive avec véhicule prioritaire
Prix unitaire * (= prix pour une journée de cours)
hors T.V.A.
(1)
Nombre
(2)
Montant maximum hors
T.V.A.
(3) = (1) x (2)
34 jours
TOTAL EN CHIFFRES
TOTAL EN LETTRES
* Tous les frais possibles doivent être compris dans le prix (voir point 11.1 du cahier des charges).
T.V.A.
(4)
Montant maximum
(5) = (3) + (4)
Modèle de référence
Modèle de référence pour le lot 1
Le soumissionnaire doit obligatoirement compléter ses références selon le modèle ci-dessous.
Le pouvoir adjudicateur s’engage à traiter ces informations avec la plus grande discrétion et à ne les utiliser que dans le cadre de cette offre.
Date de la
formation
Dénomination de la
formation
Nombre de jours de
formation
Organisation pour
laquelle la formation a
été réalisée + adresse
Montant total
HTVA
Personne de contact
de l’organisation pour
laquelle la formation a
été réalisée +
coordonnées
Noms des
formateurs qui ont
dispensé la
formation
5
Modèle de référence
Modèle de référence pour le lot 2
Le soumissionnaire doit obligatoirement compléter ses références selon le modèle ci-dessous.
Le pouvoir adjudicateur s’engage à traiter ces informations avec la plus grande discrétion et à ne les utiliser que dans le cadre de cette offre.
Date de la
formation
Dénomination de la
formation
Nombre de jours de
formation
Organisation pour
laquelle la formation a
été réalisée + adresse
Montant total
HTVA
Personne de contact
de l’organisation pour
laquelle la formation a
été réalisée +
coordonnées
Noms des
formateurs qui ont
dispensé la
formation
6
Checklist
Curriculum vitae des formateurs pour le lot 1
Le soumissionnaire doit obligatoirement remplir les CV selon le modèle ci-dessous.
Le pouvoir adjudicateur se réserve le droit de ne pas prendre en compte les CV qui n’auraient pas été
complétés de cette manière.
Données personnelles
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
Nationalité :
Fonction actuelle :
Langues
Langue maternelle:
Connaissances linguistiques (0 = nihil, 1 = faible, 2 = moyenne, 3 = bonne, 4 = très bonne)
Lire
Parler
Ecrire
Français
Formations en rapport avec l’objet du marché
Enseignement supérieur universitaire/non universitaire (à répéter éventuellement plusieurs fois si
nécessaire):
• Titre
…………………………………………………….
• Diplôme obtenu le (date)
…………………………………………………….
• Nom de l’établissement
…………………………………………………….
Rapport avec la matière :
…………………………………………………….
Formations professionnelles (à répéter éventuellement plusieurs fois si nécessaire):
• Titre
…………………………………………………….
• Dates
…………………………………………………….
• Nom de l’établissement
…………………………………………………….
Rapport avec la matière :
…………………………………………………….
Expérience en rapport avec l'objet du marché
Formations déjà données en 2013, 2014 et 2015 (minimum 3)
Dénomination de la formation
Nombre de jours de
formation
Année
7
Checklist
Curriculum vitae des formateurs pour le lot 2
Le soumissionnaire doit obligatoirement remplir les CV selon le modèle ci-dessous.
Le pouvoir adjudicateur se réserve le droit de ne pas prendre en compte les CV qui n’auraient pas été
complétés de cette manière.
Données personnelles
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
Nationalité :
Fonction actuelle :
Langues
Langue maternelle:
Connaissances linguistiques (0 = nihil, 1 = faible, 2 = moyenne, 3 = bonne, 4 = très bonne)
Lire
Parler
Ecrire
Néerlandais
Formations en rapport avec l’objet du marché
Enseignement supérieur universitaire/non universitaire (à répéter éventuellement plusieurs fois si
nécessaire):
• Titre
…………………………………………………….
• Diplôme obtenu le (date)
…………………………………………………….
• Nom de l’établissement
…………………………………………………….
Rapport avec la matière :
…………………………………………………….
Formations professionnelles (à répéter éventuellement plusieurs fois si nécessaire):
• Titre
…………………………………………………….
• Dates
…………………………………………………….
• Nom de l’établissement
…………………………………………………….
Rapport avec la matière :
…………………………………………………….
Expérience en rapport avec l'objet du marché
Formations déjà données en 2013, 2014 et 2015 (minimum 3)
Dénomination de la formation
Nombre de jours de
formation
Année
8
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