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bulletin de reinscription 2016/2017

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BULLETIN DE REINSCRIPTION 2016/2017
NOM de l'élève : __________________________________
PRENOM de l'élève :______________________
DATE DE NAISSANCE :___________________________
N° DE TELEPHONE :_____________________
ADRESSE :___________________________________________________________________________________
COURS FREQUENTE SAISON 2015/2016 (jour et heure) :_____________________________________________
PARTIE A REMPLIR LORS DE L’INSCRIPTION PAR LES MEMBRES DU BUREAU
CERTIFICAT MEDICAL
PHOTO
VISA DU REGLEMENT
2 ENVELOPPES TIMBREES (format 11 x 22)
(sauf si vous avez une adresse mail)
CHEQUES : 1 chèque de confirmation
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
Les chèques seront remis à l’encaissement le premier immédiatement, le 2 ème le 30/09/2016, le 3ème le 30/12/2016,
le 4ème le 30/03/2017.
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
________________________________________________________________________________________
ENFANT
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
PERE
MERE
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Adresse :
Numéros de téléphone
Adresse :
Domicile :
Travail Père :
Travail Mère :
Adresse Mail :
Je soussigné(e),
de l’Ecole de Danse de Treillières et en accepter les clauses.
certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur
J’autorise l’Ecole de danse à publier des photos de mon enfant sur le site de l’association.
Fait à Treillières, le :
Signature
Auteur
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