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bulletin d`inscription - Fort

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BULLETIN D’INSCRIPTION
COURSE DES SERVEUSES ET GARCONS DE CAFE
« LA FORT-MAHONNAISE »
MERCREDI 3 AOUT 2016 : EPREUVE OUVERTE A TOUS , jeunes Juniors ( 14 à 17 ans ) et Adultes, qu’ils soient
ou non, serveuses ou garçons de café. Ils y participent individuellement et sous leur propre responsabilité (1).
Manifestation gratuite et sans obligation d’achat, composée de deux groupes, mixtes concernant 100 participants
Juniors et 150 participants Adultes.
Clôture des pré-inscriptions le 2 Aôut 2016.
Bulletin à transmettre au secrétariat de l’Office de Tourisme de FORT-MAHON-PLAGE 80120, BP 40119, 555
Avenue de la plage, par courrier, fax ou courriel .
Téléphone : 03-22-23-36-00
Fax :03-22-23-93-40
Internet:fort-mahon@outlook.fr
Bulletin téléchargeable sur le site de l’Office de Tourisme et sur la page du groupe public Facebook « Course des
serveuse et garçons de café- La Fort-Mahonnaise- »
Nom du candidat(e) :
Prénom du candidat(e) :
Nom, prénom des Parents (père ou mère) ou personne ayant autorité sur le mineur :
Sexe : F/ M
Age :(JJ/MM/AA) :
/
/
Adresse postale personnelle :
Mail :
Téléphone :
(1)Facultatif : Nom et adresse de l’établissement « partenaire » :
J’ai pris connaissance du règlement. Je possède / mes parents possède(nt), un assurance responsabilité civile.
« Non contre-indication à la pratique de la course à pied »,
certifiée par : (Nom du médecin)……………………………………………Signature :
OU « Je certifie sur l’honneur (ne faire l’objet ) ou (que le mineur ne fait l’objet) d’aucune contre indication à
la pratique de la course à pied » rayer la mention inutile. Le candidat ou le représentant légal : Signature :
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2016.
Le Candidat
(signature)
et
« Autorisation parentale » (mineur) du Représentant légal
(signature) :
En signant ce bulletin d’inscription vous vous engagez à ce que vos noms, prénoms et image soient diffusés sur le site internet de l’Office, ainsi
que sur les supports nécessaires à la promotion de l’évènement.
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, ces données seront uniquement conservées pour la bonne gestion
de la course. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes, même adresse courriel.
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