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Annex 1

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Formation présentielle
COMMUNICATIONS PAR SATELLITES
Dakar, Sénégal
8 – 12 août 2016
FORMULAIRE D’ENREGISTREMENT
_____________________________________________________________________________________
(La participation des femmes est encouragée)
Prière de retourner le présent formulaire dûment complété, avant le 3 août 2016 à :
ESMT:
Madame Fatou Gassama NIANG
Chef Service Ventes & Gestion de la Clientèle
Tel: +221 33 869 03 16
+ 221 77 550 31 31 / 70 637 03 16
Email : fatou.gassama@esmt.sn ou marcom@esmt.sn
UIT:
Mme Oumou K. Niang
UIT – Bureau de Dakar (Senegal)
Tel.: +221 33 859 70 10 / 77 633 27 20
Fax: +221 33 822 80 13
Email : oumou.niang@itu.int
(A COMPLETER EN LETTRES CAPITALES ET COCHER LA CASE APPROPRIEE)
☐M.
☐Mme
☐
☐ Ministère
Nom:
…………………………………………………………………………..
Prénom:
…………………………………………………………………………..
Administration
☐ Agence Telecom/ICT
☐
Régulateur
☐
Membre de Secteur UIT
☐ Opérateur
☐ Autre
Titre ou Fonction:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
☐
Organisation Régionale
☐
Université/Institut de
Formation
☐
Autre
Adresse personnelle:
Adresse: …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Ville: ……………………………………………………….. Pays: ………………….………………….………
E-mail: ………………….………………………………………………………………………………………….
Tel.: (+code pays)…………………………………..…….. Fax: ……………………………………………….
Annexe 1
Adresse professionnelle:
Nom de l’Organisation:
................................................................................................................................................................
Adresse: ……………………………………………………………………………..……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Ville: ……………………………………………………..
Pays: ……………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………………………..…………………………………
Tel. (+code pays)………………………………………….. Fax: ……………………....……………..………..
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