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Bulletin Inscription Ecordal V1.0

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Bulletin d'inscription
Course nature d'Ecordal
Samedi 17 septembre 2016
NOM :
Prénom :
Né en 19…….
Sexe : H
F
Club :
Adresse mail :
N° licence (obligatoire) :
FFA, UFOLEP ou TRIATHLON
NON - LICENCIES : Conformément à la loi N° 99.223 du 23/3/1999 :
Les non-licenciés doivent fournir un certificat médical de non contre indication à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.
Ces documents seront conservés par l’organisateur en tant que justificatifs en
cas d’accident.
Droit à l'image : de par sa participation, le concurrent renonce à tout droit
personnel à image et autorise l'organisateur ainsi que ses ayants-droits et
partenaires à utiliser celle-ci sur tout support.
- Conformément aux disposition de la loi dite "informatique et libertés",
l'organisation informe les participants que les résultats pourront être publiés sur le
site internet de l'épreuve et celui de la fédération française d'athlétisme. Si des
participants souhaitent s'opposer à cette publication, ils doivent expressément en
informer l'organisateur et le cas échéant la FFA à l'adresse cil@athle.fr
Inscriptions:
Signature :
Adresse : Claude CHENOT 2, place du Royet 08130 Semuy
Tél. 03.24.71.44.70 - Courriel. claude.chenot@wanadoo.fr
Renseignements:
N° DOSSARD :
Site internet : www.fjepattigny.org
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