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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Foulées d’Oderfang 10km - 2000 et avant
Départ du stade municipal du centre
Cadre réservé à l’organisation
Payé
Non Payé
CM
N° de dossard:
Nom :
Prénom :
Sexe :
Féminin
Masculin
Date de naissance : ……../……../……..
Adresse : ..…………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ..…………. Ville: ..………………………………………………………………………
Pays : …………………….. Tel: ..………………………………………………………………………..
Email : …..………………………………………………………………………………………………….
Club, Asso : ……………………………………………………………………………………………….
Autorisation parentale: Madame, Monsieur ……………………………….., responsable
légal de l’enfant ……………………, l’autorise à participer à la course des Foulées
d’Oderfang.
Cadre réservé aux licenciés FFA
Club:
N° licence:
Code Club:
Droits d’inscription: 10€ (+2€ le jour de la course)
Chèque à l’ordre de ACSA Saint-Avold
Il est souhaitable pour des raisons d’organisation de se préinscrire au 06 86 13 41 20
ou sur sylvana.bogatay@orange.fr (plus d’infos sur acsa.athle.com)
Licenciés FFA, FFTRI ou titulaire PASS RUNNING FFA: joindre une copie de la licence ou
du Pass running en cours de validité.
Non licenciés: joindre obligatoirement un certificat médical de non contre-indication à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an le jour de la
course.
Attention: Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs.
Clôture des inscriptions le 25 août 2016
Bulletin à retourner à: Sylvana Bogatay - 27, Chemin Saint-Hilaire - 57500 Saint-Avold
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