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Bulletin d`inscription

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U
Journée thématique
URODPC
Statique pelvienne
Programme OGDPC n° 40491600002 session 1
Bulletin à retourner avant le 26 septembre 2016
Maison de l’Urologie - 11 rue Viète - 75017 Paris
Tél. : 01 45 48 06 09
NOM
:
…………………………………………………………………………………………………….
Prénom
:
………………………………………………………………………………………………….…
Adresse
:
……………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………….
Code postal :
……………………………………… Ville : …………………………………………………
Téléphone
…………………………………
:
E-mail (*) : ……………………………………...…
(*) obligatoire - la confirmation d’inscription vous sera envoyée par mail
1 Je suis hospitalier et souhaite valider mon DPC
n° Adeli ou RPPS : ………………………………….………………………………………………………………
Nom de l’étalissement hospitalier : …………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………………
Code postal : …………………………………
Ville : …………………………………………………………
1 Ci-joint un chèque de 100 € à l’ordre de URODPC
Je suis 1 libéral 1 hospitalier
et ne souhaite pas valider mon DPC dans le cadre de cette formation
1 Ci-joint un chèque de 100 € à l’ordre de URODPC
1 Je suis libéral et souhaite valider mon DPC avec cette formation :
inscription à faire uniquement dans mondpc.fr (pas de bulletin d’inscription ni de
chèque à envoyer)
Fait à ...................................
le ...........................................
Signature
Nombre de place limité
Vendredi 14 octobre 2016
Maison de l’Urologie—11, rue Viète—75017 Paris
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