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Bulletin d`adhésion de la FEMA Bourgogne Franche

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BULLETIN D' ADHESION 2016
FEMA
Réseau musiques actuelles Bourgogne/Franche-Comté
Lieu dit le Moulin
BP 30045
39800 Poligny Cedex
Association soumise à la loi du 1er juillet 1901
et au décret du 16 août 1901
A remplir par l'adhérent :
Nom de la structure : …..................................................................................................................
Description de l'activité : .............................................................................................................
….......................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................
Nbr d'adhérents :......................................................
Représentant désigné par la Structure :
Prénom : ….....................................................................................................................
Nom : …..........................................................................................................................
Fonction : ….....................................................................................................................
Adresse : ….....................................................................................................................
…......................................................................................................................................
…......................................................................................................................................
Code Postal :............................................ Ville :.............................................................
Tel : …..............................................
Email : ….....................................................................@.................................................
Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l'association :
Fédération Est des Musiques Actuelles – Réseau musiques actuelles Bourgogne/Franche-Comté
A ce titre, je déclare reconnaître l'objet de l'association, et en avoir accepté les statuts. J'ai pris
bonne note des droits et devoirs des membres de l'association, et accepte de verser la cotisation
due pour l'année en cours.
La cotisation annuelle est de 30€, payable par chèque à l'ordre du Rézo Parleur
Fait à …............................................, le......................................
Signature
(faire précéder de la mention « Lu et approuvé »
Ο Cocher la case pour recevoir une facture (par mail)
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de
rectific ation aux données personnelles vous concernant.
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