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adulte - Tennis Stade Albert

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Fiche inscription 2016/2017
ADULTE
Du 1er octobre 2016 au 30 septembre 2017
La cotisation annuelle comprend : la licence, l’accès aux vestiaires et aux courts
Le calcul de la cotisation au prorata se fait uniquement la première année d’adhésion
Pour les nouveaux adhérents 10€ supplémentaire sur la cotisation pour la carte d’accès au club (servant
aussi de carte de remise auprès des partenaires du TSA).
Cadre réservé au Club :
ADULTE
COUPLE
DAME (non licenciée en 2016)
ETUDIANT (carte)
Moins de 18 ans (sans cours)

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 RENOUVELLEMENT COTISATION / LICENCE
Licence N ° : ___________________
154 €
248 €
124 €
134 €
120 €
LICENCE SEULE
ADULTE : 29 €
JEUNE : 20 €
 CREATION COTISATION / LICENCE
Badge N ° : _____________
Cadre réservé à l’adhérent :
Nom : ________________________
Prénom : _______________________
Date de naissance : _____________
E-mail : ________________________
Adresse : ______________________
Téléphone : _____________________
CP/Ville : ______________________
Portable : ______________________
Pour information : Jour de préférence ______________________________________________
Cadre réservé au Club
REGLEMENT
 Chèque Nbre : ___________ Banque : __________________ Nom du porteur : _________
 Espèces Montant : _____________ € Reste dû : __________ € Soldé le : ________________
 M.S.A
 Coupon sport
 A.N.C.V
 Chèque C. Entrep.
Montant : _____________________ € Nom du porteur : ______________________________
Autres : ________________________________________ Banque : ______________________
Observations : ______________________________________________________________________
 J’autorise le Tennis Stade Albert à diffuser sur son site Internet ou dans la newsletter « Infos
à la Volée » des photos prises dans l’enceinte du Club et sur lesquelles je pourrais figurer.
Pièces à fournir :
 Certificat Médical
Date :
 1 photo
Signature :
Tennis Stade Albert – 40 rue d’Ovillers – 80300 Albert
Tél : 03.22.74.66.65 – E-mail : bureau@tennisalbert.fr – Web : www.tennisalbert.fr
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