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autorisation transport mineurs

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Siège social :
MJC Cours de la Portelle
01120 MONTLUEL
E-mail : 1acm@free.fr
Identifiant siret :
441 242 435 00010
agrément FFTA : 3301040
AUTORISATION DE TRANSPORT
Je soussigné, Monsieur, Madame ______________________________________
Représentant légal, autorise mon fils ______________________________
ma fille ______________________________
- dans le cadre des activités de la 1ère compagnie d’archers du canton de
Montluel à être transporté en voiture par d’autres personnes que moi
pour aller sur les lieux de compétition de tir à l’arc ainsi qu’à participer aux
manifestations extra-sportives.
- En cas d’accident nécessitant une intervention urgente, j’autorise ladite
compagnie à faire transporter mon enfant à l’hôpital le plus proche.
Téléphone où l’on puisse joindre l’un des parents en cas d’urgence
Domicile _________________ travail _______________ portable____________
Fait à ___________________________ le _______________________
Signature
Merci de signaler toute contre-indication ou allergie connue à un médicament.
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