close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

Bulletin de candidature premier accueil 2016

IntégréTéléchargement
Association « LES ENFANTS DE TCHERNOBYL »
Siège : 1A rue de Lorraine 68840 PULVERSHEIM
Tel : 06 73 15 15 81
Courriel : lesenfantsdetchernobyl@gmail.com
CANDIDATURE A L’ACCUEIL D’UN ENFANT (Premier accueil) – été 2016
NOM (adhérent à l’association) :..........................................................................PRENOM :............................................……...........
DATE DE NAISSANCE :..............................................................................……PROFESSION :..............................………………..
TEL : .........................................................................………TEL PORTABLE :…………………………...………………………….
COURRIEL :
@
NOM DU CONJOINT (de l’adhérent) :.................................................................PRENOM :...............................................………
DATE DE NAISSANCE :....................................................................................... PROFESSION : ......................................…........
TEL :............................................................................…….TEL PORTABLE :………………………...…………………………...
COURRIEL :
@
ADRESSE DOMICILE :............................................................................................……. ……………………………………………..
CODE POSTAL :................................…..VILLE :...................................................................................................................................
Nous déclarons sur l’honneur que cette adresse est celle de notre résidence principale.
Les accueils ne sont possibles que dans les départements 25, 67, 68, 70, 88 et 90. Aucune démarche administrative réglementaire ne
sera effectuée par l’association en-dehors de ces départements.
MAISON APPARTEMENT NOMBRE DE RESIDENTS : ...................… NOMBRE DE PIECES : ...............……....
NOMBRE D’ANIMAUX :CHIENS :......................... CHATS :......................
LANGUES ETRANGERES PARLEES :
AUTRES :.........................................……..
UKRAINIEN RUSSE AUTRES :........................................................…….
CENTRES D’INTERET :................................…………………………………………………………………………………………..
SPORTS PRATIQUES :.........................................................……………………………………………………………………………
DIVERS :………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENFANTS OU PETITS-ENFANTS (Indiquer prénom et âge et souligner ceux qui seront présents pendant le séjour)
FILLES
1 …………………………… 2 ……………………………. 3………………….……. 4 …………………….…
GARCONS
1 ……………………………. 2 ……………………………. 3 ………………………. .4 ……………………….
PROFIL SOUHAITE :FILLE
1 ENFANT
GARCON INDIFFERENT AGE : ……………
2 ENFANTS 1 INTERPRETE ADULTE
NATIONALITES - DATES DU SEJOUR :
ENFANT D’UKRAINE DU 2/3 AU 23/24 JUILLET 2016 (à + ou – 2 jours)
ENFANT DE RUSSIE DU 6/7 AU 27/28 AOUT 2016
PAIEMENTS A JOINDRE : 40€ ADHESION
3 chèques séparés obligatoirement !
(à + ou – 2 jours)
30€ ASSURANCE

130€ CHEQUE DE CAUTION
CONTACTS AVEC D’AUTRES FAMILLES D’ACCUEIL : Lors de l’accueil de l’enfant, nous autorisez-vous à transmettre
votre numéro de téléphone aux familles d’accueil: OUI
NON
Document à expédier rapidement à :
Céline WEISS 18 route de Neuf-Brisach 68000 COLMAR
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
Affichages
0
Taille du fichier
105 KB
Étiquettes
1/--Pages
signaler