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Autorisations Séjour Hostens

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FICHE « AUTORISATIONS » - SEJOUR HOSTENS SAJ 2016
- AUTORISATION PARENTALE DU SEJOUR,
- AUTORISATION DE « TEMPS EN AUTONOMIE »,
- AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE.
Je soussigné (e), Madame, Monsieur ______________________________
domicilié (e) à l’adresse suivante :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
autorise, mon enfant ___________________________________ à participer au séjour à
Hostens du mardi 26 juillet au vendredi 29 juillet 2016 encadré par les animateurs du Service
Animation Jeune de la Mairie de Cestas.
Maintenant il s’agit de cocher les cases :
En cas d’urgence médicale pour mon enfant, j’autorise les animateurs du Service
Animation Jeunes à employer les mesures nécessaires d’hospitalisation. Je m’engage également
à payer les frais médicaux, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale.
J’autorise mon enfant à participer aux « temps en autonomie » prévus par le Service
Animation Jeunes de la Mairie de Cestas durant le séjour à Hostens
Fait à ________________, le ___________________
Signatures des parents,
Observations :
____________________________________________________________________________
_________________________________________ Ne pas hésiter à continuer au verso si nécessaire
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