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AIDS 2016 - IRD en Afrique australe

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IRD Afrique Australe
26 July 2016
AIDS 2016
21ème conférence internationale sur le Sida
Le lundi 18 juillet, la 21ème conférence internationale sur le Sida a ouvert son cycle de
conférences à Durban. Durant cinq jours, près de 18 000 chercheurs, cliniciens, intervenants
vivant avec le VIH, porte-paroles des minorités sexuelles, explorent un panel d’enjeux, de
défis et de progrès pour une stabilisation mondiale de l’épidémie du Sida d’ici 2030. Seize ans
auparavant, ce sommet mondial de lutte contre le Sida se tenait également à Durban, un
bilan statistique s’impose.
Tout d’abord, 37 millions de personnes vivent avec le Sida à travers le monde
dont près de 25 millions sur le continent. Ce chiffre pourrait baisser si le nombre de nouvelles
infections diminuaient, seulement statistiquement la tendance actuelle est à une stabilisation.
Effectivement, nous observons 2,5 millions nouvelles infections dans le monde chaque
année soit une baisse de 0,7% entre 2005 et 2015 démontrant une invariabilité contrairement
à la baisse significative de 2,7% entre 1997 et 2005 (estimations du Global Burden of Diseases
en 2015).
Cependant, bien que les nouvelles infections gardent une certaine fixité, l’accès aux
traitements, lui, connaît une forte démocratisation, en 2000 moins d’un million d’individus
vivant avec le sida profitaient d’une prise en charge médicale, alors qu'en 2015 ils sont 17
millions. Cette avancée spectaculaire ne doit pas occulter les 20 millions de malades
n’ayant aucun accès aux traitements (source : P. Benkimoun pour Le Monde).
L’AIDS 2016 s’attache donc à comprendre quels sont encore les freins à la réduction
voir l’éradication de l’épidémie.
Les pré-conférences
Les pré-conférences se sont tenues du 16 au 17 juillet. Elles sont marquées par le
premier rendez-vous mondial autour des droits et risques d’infections des personnes
transsexuelles avec la conférence « No More Lip Service, Trans Access, Equity and Rights,
Now! » organisée par l’IRGT : A Global Network of trans Woman. Les deux autres préconférences marquantes sont l’annuel « Towards an HIV Cure Symposium » et la TB2016.
La première présente les progrès des traitements curatifs (de l’IAS) notamment grâce aux
vaccins pré-infection du SIV (ce qui représente une perspective encourageante pour les
vaccins au VIH) et l’assurance de la sécurité de l’utilisation des bispecific antibodies, des bNabs et
de la thérapie génétique avec CCR5. La seconde alerte sur le lien dangereux entre
tuberculose et VIH, à l’instar de la déclaration du ministre de la santé sud-africain Aaron
Motsaledi “TB and HIV are partners in crime » lors de la conférence TB2016.
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L’enjeu Médical
Le lundi 18 juillet est marqué par une session sur les vaccins déroulant l’évolution
historique des programmes de vaccins préventifs (P5, RV144, AMP) et évoquant le Janssen
vaccine program. La conférence ne semble pourtant pas souligner d’importantes innovations.
Les conférences se concentrent sur la PrEP (prophylaxie pré-exposition) qui permet
notamment de réduire le risque d’infection des femmes. Celles-ci connaissent une certaine
vulnérabilité à la fois lors de la grossesse (posant le problème de transmission verticale de la
mère à l’enfant) mais aussi lors d’inflammation génitale due à une bactérie vaginale (Prevelotella
Bivia) augmentant de 13x le risque de séroconversion. L’équilibre de la flore joue également
un rôle dans les risques d’infection car pouvant diminuer l’efficacité du gel préventif TFV. Il
est donc indispensable de faciliter l'accès à la PrEP. L’étude MTN-020/ASPIRE a prouvé
que l’utilisation d’un anneau vaginal contenant du dapivirine diminue le risque
d’infection d’une femme de 31 à 65%. De plus, l’anneau constitue une alternative au
FTC/TDF à prise orale. Si les conférences de l’AIDS 2016 sont souvent tournées vers la
prévention des femmes, la circoncision est avancée comme une méthode simple
pour limiter les risques de transmission chez les hommes d’environ 60%. La
démocratisation de la PrEP et de la circoncision dès la maturité sexuelle pourrait aider à
réduire les infections des adolescents, le Sida représentant la première cause de
mortalité des 10 - 19 ans en Afrique.
La prise en charge des malades et la prévention médicale demandent un large
investissement, le spécialiste de la santé Michel Sidibé directeur exécutif d’ONUSIDA
s’inquiète de la diminution de financement pourtant indispensable à la recherche et à la
prévention. Le manque de fonds pourrait mener à un effet de rebond, où les infections
augmenteraient. L’un des obstacles principaux de la lutte contre le Sida, quelque soit le pays,
reste le prix des traitements à vie. Là encore, les premières personnes en difficulté sont les
jeunes.
L’enjeu Social
Le premier enjeu social de l’infection est la marginalisation du malade. Le tabou
régnant sur le Sida n’encourage pas le dépistage ou la prise en charge médicale. L’AIDS 2016
cherche à sortir les malades du silence et à instaurer un dialogue en invitant des séropositifs à
s’exprimer (cf : « In Our Voice : Positive stories ! Positive Teens ! Positive Life ! »). Ce constat
de désocialisation du malade est d’autant plus fort que celui-ci fait partie d’une minorité.
L’AIDS 2016 met l’accent sur la communauté LGBTI, les travailleurs du sexe et les usagers
de drogue. Tous souffrent d’une pénalisation qui accroît le risque d’infection (rappelons que
sur les 55 pays africains 38 ont une législation répressive envers la communauté
LGBTI). Cette proscription a pour conséquence une faible prévention au sein de la
communauté, une difficulté à accéder à des services médicaux ou sociaux et implique de
nombreuses violences -sexuelles notamment- à motif souvent religieux ; pas moins de 77%
des travailleurs du sexe de Durban en Afrique du Sud sont séropositifs, les autorités ne
peuvent à la fois réprimer et protéger. Un exemple à suivre est celui du Kenya, la
conférence « I Takes One to know One : Sex Workers Pave then Way for PrEP in Kenya »
montre le chemin des lobbies des travailleurs du sexe pour obtenir un accès plus facile aux
PrEP. La répression du milieu de la drogue implique un manque d’hygiène important
augmentant considérablement le danger, c’est pourquoi Ruth Dreifuss déclare lors de l’AIDS
2016 : « there is no future if we leave the drug market in criminal hands ». Au sein de la
communauté LGBTI, une des populations les plus sensibles est celle des hommes
homosexuels. En effet, les hommes ont 37% de chance de plus que les femmes de mourir du
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VIH. La Bill&Melinda Fondation préconise de prendre exemple sur les US où le
diagnostic des hommes Afro-américains homosexuels et bisexuels a augmenté
de 87% entre 2005 et 2014.
Briser le tabou et augmenter la prise en charge ne peuvent passer que par une
dépénalisation. Ces populations, les jeunes, la communauté LGBTI, les usagers de
drogues et les travailleurs du sexe sont des « key population » et doivent non pas
être des bénéficiaires des aides mais des partenaires de la lutte contre le Sida.
La place de la France à l’AIDS 2016
La France a été notamment représentée par l’ANRS et les chercheurs dont elle
finance le travail (INSERM, IP, IRD, CNRS, Universités) avec une session dédiée le mardi
19 juillet. Les interventions françaises se sont déclinées en 6 points principaux :
1. L’entrée dans le système des soins, le défi de la stratégie « Universal
Test and Treat » :
L’objectif de ce dispositif est de permettre le dépistage à domicile et d'inciter à une prise
en charge rapide notamment si cela peut diminuer le risque de transmission (ce qui n’est pas
pour l’instant vérifié). Le dépistage à domicile est très bien accepté par la population locale
(en l’occurrence Afrique du Sud, Kwa-Zulu Natal), soit à 88%. Après le dépistage, les
séropositifs sont encouragés à aller dans des centres de traitement. Durant l’expérience, le
groupe intervention se voit proposer un traitement ARV quelque soit le niveau de
lymphocytes CD4, a contrario le groupe témoin est conseillé selon les indications du
Ministère de la santé sud-africain (CD4<500mm3). Le résultat est indéniable dans les 3 mois
après la prise en charge, 91% du groupe intervention est sous traitement contre seulement 52%
pour le groupe témoin. Cependant, l’enjeu majeur n’est pas la mise sous traitement mais
l’entrée dans le système de soin des personnes séropositives, en effet seulement 37,5% des
personnes diagnostiquées aujourd'hui se rendent à un centre de soin.
2. La piste du traitement 4 jours / 7 progresse :
Le traitement de 4 jours sur 7 a permis de maintenir une charge virale de moins de 50
copies pour 96 malades sur 100. Ce qui pour le directeur de l’ANRS, Pr Jean-François
Delfraissy, est fortement positif : « Ces résultats nous encouragent à poursuivre nos objectifs
d'améliorer la qualité de vie sous traitement et à répondre à une demande forte de certains
patients de subir une moindre pression médicamenteuse. ».
3. Première cartographie régionale de l’épidémie du VIH en France:
Cette première cartographie de l’épidémie en France permet de souligner le nombre
d’infections en fonction de la région, le délai entre le dépistage et la prise en charge,
l’importance de l’ignorance de la séropositivité et les populations les plus touchées. Tout
d’abord, nous avons 7100 nouvelles infections en France cette année, ce chiffre est
stable. Relativement au nombre d’habitants, les régions ayant le plus de nouvelles infections
sont la Guyane, la Guadeloupe et l’Île de France. En nombre absolu, nous avons l’Île-deFrance, la région PACA et le Rhône-Alpes. Le délai entre le diagnostic et le traitement
est d’une médiane de 3,3 ans. En France, 24 800 personnes ignorent leur séropositivité et
ce à 50% dans les trois régions IDF, PACA et Rhône-Alpes. Enfin, l’information clef est le
profil des personnes les plus touchées. En IDF et Rhône-Alpes les principaux malades sont
des HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) et les femmes immigrées
d’origine subsaharienne. En PACA la communauté la plus touchée est celle des HSH.
L’étude montre donc une hétérogénéité de la transmission du virus principalement
concentrée dans certaines régions et certaines populations. Elle démontre également l’enjeu
préventif qui doit rester une priorité.
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4. Migrantes d’Afrique Subsaharienne et VIH : le risque d’infection en
France associé aux violences sexuelles :
Julie Pannetier, chercheuse de l’IRD a présenté ses données lors de la conférence, avec
comme chiffre-clef : un tiers des femmes d’origine subsaharienne porteuses du VIH
sont infectées après leur arrivée en France. L’enquête menée prouve que ces infections
sont dues à des violences sexuelles. Sur 156 femmes d’origine subsaharienne porteuse du VIH
15,3% ont subi des violences sexuelles contre seulement 3,5% des 407 femmes d’origine
subsaharienne non porteuses du VIH. L’étude démontre également que la précarité est un
majeur face au risque d’une séroconversion De surcroit femmes d’origine subsaharienne
ayant quitté leur pays parce que leur vie était menacée ont 6 fois plus de chance de subir un
rapport sexuel non volontaire (notamment en échange d’un logement ou de biens matériels).
5. Afrique de l’Ouest : la prévention contre le VIH chez les hommes ayant
des relations sexuelles avec des hommes est une priorité :
Christian Laurent (IRD) lors de sa présentation orale a insisté sur le risque d’infection
des HSH qui est 3 fois plus important que dans la population en général. L’OMS préconise
en effet depuis 2015 la mise à disposition de la PrEP pour les populations ayant un taux
d’incidence annuelle d’infection supérieur à 3%. Suite à une étude menée sur 396 HSH
séronégatifs dans quatre pays d’Afrique de l’Ouest (Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali et
Sénégal), après un suivi de 6 mois incluant la mise à disposition de préservatifs et des
campagnes de sensibilisation, le taux d’incidence annuelle d’infection s’est révélé être
de 4,8%. Donner accès aux HSH à la PrEP doit donc être une priorité.
6. Résultats de l’ANRS IPERGAY : Très haute efficacité de la PrEP à la
demande confirmée :
La prise orale de la PrEP (Truvada®) lors d’une période d’activité sexuelle diminue les
risques d’infection de 88%.
Ces sujets de débat ont été présentés et rediscutés au sein d’un espace francophone
visant à réunir toutes les associations et institutions engagées pour la lutte contre le Sida de
langue française. Cet espace a été à la fois un lieu informatif pour connaitre leurs actions,
leurs résultats, leurs objectifs mais aussi un lieu d’échange et de débat pour une communauté
linguistique. Nous y avons retrouvé notamment Solidarité Sida (organisant le célèbre festival
de musique Solidays réunissant cette année 200 000 personnes autour de la prévention contre
le Sida), Siadaction, Act-up – Paris ou encore le Ministère français des Affaires sociales et de
la Santé.
L’AIDS 2016 a introduit une perspective de prévention à base de la PrEP se révélant
efficace dans la lutte contre l’épidémie. De plus, les enjeux sociaux tels que la jeunesse et le
VIH, les communautés LGBTI, les travailleurs du sexe ou encore les usagers réguliers de
drogue sont mis en avant dans l’espoir d’une meilleure prise en compte à la fois par le
gouvernement et par les communautés religieuses (présentes à l’AIDS 2016). Notons
également les manifestations autour de l’AIDS 2016 appelant les autorités à réguler le secteur
pharmacologique dans l’espoir de diminuer le coût des traitements. Ces points centraux alliés
à une prévention toujours accrue permettraient de progresser vers l’objectif 90-90-90 d’ici
2020 : 90% des personnes vivant avec le VIH devraient connaitre leur statut sérologique, 90%
des personnes séropositives recevraient un traitement, 90% des personnes prenant un
traitement connaitraient une charge virale durablement supprimée.
Rédigée par Eve Albergel, à partir de notes et documents rapportés par Jean Albergel
de la conférence.
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