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BULLETIN D`INSCRIPTION-42ème Circuit des Géants Samedi

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BULLETIN D’INSCRIPTION-42ème Circuit des Géants
Samedi 27Août 2016
ENVOI : Courir Canton de Cassel Chemin des remparts 59670 CASSEL
CHEQUE : A l’ordre de « Courir, Canton de CASSEL »
RENSEIGNEMENTS : QUAEYBEUR Gérard 06.68.55.23.45
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SEXE :M _ F _
NE(E) EN : 19 _ _ Catégorie : _ _ _
N° de licence___________________________________
Adresse : ________________________________________________
________________________________________________________
C.P. : _ _ _ _ _ Ville : ______________________________________
Tél : __ - __ - __ - __ - __
Club : ___________________________________________________
A vos remarques : _________________________________________
________________________________________________________
Je joins à mon bulletin une copie de ma licence FFA 2016 ou la copie de ma licence
FFTriathlon
ou licence FSCF, FSGT, UFOLEP, FFCO, FFPM ou ma licence UNSS ou UGSEL si je suis
inscrit par mon établissement scolaire en cours de validité faisant apparaître la mention
athlétisme ou une copie de mon certificat médical de moins d’un an. J’autorise l’organisation
à utiliser les photos ou films sur lesquels je figure et informe l’organisateur si je ne souhaite pas
que mon résultat soit publié sur le site de l’épreuve ou de la FFA. Participation aux frais : 8
euros majorés de 2 euros le jour de l’épreuve.
Signature obligatoire : (des parents ou représentant légal pour les
mineurs)
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