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Bulletin d`inscription - Bienvenue au Judoclub Hagenthal

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JUDO CLUB HAGENTHAL
SAISON 2016/ 2017
(Inscription salle polyvalente mardi 6 septembre de 18h à 20h)
JUDOKA
Nom ........................................................... Prénom .................................................
Date de naissance...................................... ...............................................................
Rue ............................................................ ...............................................................
Code Postal................................................ Ville .......................................................
Téléphone .................................................. Mail .......................................................
Niveau : débutant
gradé
(à cocher)
Couleur de ceinture ........................................ ..........................................................
Taille ............................................................... Poids ................................................
Licencié(e) oui
PARENTS
non
(à cocher)
OU TUTEURS
(à cocher)
Nom ................................................................ Prénom .............................................
Je n’autorise pas à diffuser la photo de mon fils sur le site du club
Je souhaite recevoir la revue « judo magazine » au prix de 23,- €
(à cocher)
oui (à cocher)
LIEU : salle polyvalente
ENSEIGNANTS : Christophe MAIRE, Fabrice LOCHET, Grégory SCHMITT, Fabrice DIRINGER,
Cédric WOLFELSPERGER, Emeric HALLEY DES FONTAINES
CONDITIONS :
2 certificats médicaux à partir de la 2ème année de pratique avec la mention «ne présente aucune
contre-indication à la pratique du judo en compétition »
- un certificat doit rester dans le passeport + tampon du médecin dans le passeport
- un certificat est destiné au secrétariat du Judo club
Uniquement 1 certificat médical pour les débutants 1ere année
Certificat médical OBLIGATOIRE dès le 1er cours => copie à remettre à l’enseignant
AGE : A partir de 5 ans révolu
COTISATION
Cotisation annuelle + licence : 150 €
Cotisation + licence pour le 2è membre de la famille : 113 €
Cotisation pour le 3è membre de la famille : 98 €
Location de kimono : 8 € la saison (gratuit pour les enfants jusqu’à 7 ans)
La cotisation ne sera remboursée qu’en cas de force majeure (déménagement, accident,
maladie, etc).
Secrétaire : Mme Simone STARCK, 6 rue des Champs, ATTENSCHWILLER
Téléphone : 03 89 68 62 48
e-mail : simone.starck@orange.fr
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