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BRANCHEMENTS
& RÉSEAUX
(EN/0209)
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QUALIFELEC - 109, rue Lemercier 75017 Paris
INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES ÉLECTROTECHNIQUE ÉLECTROTHERMIE
Tél. 01 53 06 65 20 - Fax : 01 53 06 65MAINTENANCE
21
VOTRE
BON DEINSTALLATIONS
COMMANDE
www.qualifelec.fr
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VOTRE DEMANDE DE QUALIFICATION
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INSTALLATIONS
ÉLECTRIQUES
ÉLECTROTECHNIQUE
ANTENNE ÉCL
• Pour vous aider dans votre choix, reportez-vous
au référentiel
Branchements
réseaux et au ÉLECTROTHERMIE
règlement de qualification
(disponibles sur www.qualifelec.fr)
• Précisez ici le(s) indice(s) faisant l’objet de votre demande :
INDICE(S) :
BRT-1 (BRANCHEMENTS AÉRIENS ET AÉRO-SOUTERRAINS)
BRT-2 (BRANCHEMENTS SOUTERRAINS)
BT-A (TRAVAUX DE RÉSEAUX BASSE-TENTION AÉRIENS)
BT-S (TRAVAUX DE RÉSEAUX BASSE-TENTION SOUTERRAINS)
HT-A (TRAVAUX DE RÉSEAUX HAUTE-TENSION AÉRIENS)
HT-S (TRAVAUX DE RÉSEAUX HAUTE-TENSION SOUTERRAINS)
MENTION AU CHOIX :
IRVE (INFRASTRUCTURE DE RECHARGEPOUR VÉHICULE ÉLECTRIQUE)
PROBATOIRE IRVE
VOTRE COMMANDE DE DOSSIER
• Nous joignons à la présente commande un chèque postal/bancaire de 108,11 TTC (97,75 TTC pour les DOM) pour frais
de dossier (valable 1 an à la date de la facture faisant référence), libellé à l’ordre de QUALIFELEC à l’adresse suivante :
QUALIFELEC - 109, rue Lemercier - 75017 Paris.
En retour, QUALIFELEC vous adressera le dossier de qualification et la facture acquittée de votre bon de commande.
NOM DE L’ENTREPRISE :______________________________________________________________________________________________________________________ FORME JURIDIQUE : ________________________________________________________________
NOM - PRÉNOM DIRIGEANT :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : I___I___I___I___I___I
VILLE :__________________________________________________________________ ADRESSE EMAIL :_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TELEPHONE FIXE :
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
CACHET DE L’ENTREPRISE :
TELEPHONE MOBILE : I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
INDIQUER OBLIGATOIREMENT VOTRE NUMÉRO SIRET (14 CHIFFRES) :
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
CODE NAF : I___I___I___I___I___I
DATE : _________/_________/_________ SIGNATURE :
ATTENTION: Remplir obligatoirement toutes les informations pour l’enregistrement de votre demande
>> BON DE COMMANDE À IMPRIMER ET À NOUS RETOURNER ACCOMPAGNÉ DU RÈGLEMENT CORRESPONDANT
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