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Angioplastie pulmonaire et cœur pulmonaire chronique post

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Mini-revue
Sang Thrombose Vaisseaux 2015 ;
27, no 3 : 137-42
Angioplastie pulmonaire et cœur pulmonaire chronique
post-embolique
Hélène Bouvaist1 , Frédéric Thony2 , Philippe Brenot3 , Claude Angel4
Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 66.249.76.53 le 28/07/2016.
1
CHU Grenoble, Hôpital Michallon, Clinique Universitaire de Cardiologie, CS10217, 38043 Grenoble cedex 9, France
<HBouvaist@chu-grenoble.fr>
2
CHU de Grenoble, Radiologie
3
Centre Chirurgical Marie Lannelongue, Cardiologie, Paris Sud
4
Centre Chirurgical Marie Lannelongue, Radiologie, Paris Sud
Résumé. La thrombose pulmonaire chronique est la cause la plus fré-
quente d’hypertension pulmonaire obstructive (Classification de Nice,
groupe 4). Le traitement de référence est la thromboendartériectomie
chirurgicale, mais seuls 60 % des patients sont opérables. Les patients
inopérables ont un pronostic sombre.
Le caractère distal des lésions, la sévérité hémodynamique et les comorbidités fréquentes de ces patients sont les principaux freins à la chirurgie.
Les équipes japonaises ont proposé une technique percutanée de
désobstruction par angioplastie au ballon sur les lésions segmentaires et sous-segmentaires pour les patients inopérables. Depuis 2013,
les équipes interventionnelles du CHU de Grenoble et Paris Sud
(Bicêtre-CCML) ont développé cette technique en France. À ce jour une
cinquantaine de patients ont pu être traités en France.
Dans notre expérience, ce traitement permet une amélioration fonctionnelle et hémodynamique franche, rapide et prolongée avec une baisse
de 60 % des résistances artérielles pulmonaires après 2 à 6 séances. Les
risques principaux sont l’hémoptysie et l’hypoxie post-procédure. Cette
technique innovante nécessite encore validation et standardisation afin
de trouver sa place au sein de l’algorithme thérapeutique pour cette
pathologie sévère et invalidante.
Mots clés : angioplastie au ballon, thrombose pulmonaire chronique
doi:10.1684/stv.2015.0879
Abstract
Balloon pulmonary angioplasty for inoperable CTEPH patients
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is the most
common cause of obstructive pulmonary hypertension (Nice Classification, group 4). Pulmonary endarterectomy (PEA) is the treatment of
choice, however 60% of patients are operable. Distal lesions, poor
hemodynamic status and co-morbidities compromise surgical results.
Patients who do not qualify for PEA face a poor prognosis. Japanese
teams have developed a percutaneous desobstruction technique, using
Tirés à part :
H. Bouvaist
Pour citer cet article : Bouvaist H, Thony F, Brenot P, Angel C. Angioplastie pulmonaire et cœur pulmonaire chronique post-embolique. Sang Thrombose Vaisseaux 2015 ; 27 (3) :
137-42 doi:10.1684/stv.2015.0879
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balloon pulmonary angioplasty (BPA) for segmental and subsegmental
lesions to treat inoperable patients. Since 2013, Grenoble University
Hospital and Paris Sud University (Bicêtre-CCML) have developed this
technique in France. About 50 patients have been treated in France
and 400 worldwide. In our experience, BPA rapidly improves functional
class and hemodynamic status, with a prolonged benefit. 60% of pulmonary arterial resistances are decreased after 2 to 6 procedures for each
patient. Major risks include hemoptysis and acute hypoxemia. BPA is an
innovating technique; nonetheless it requires validation and standardization in order to fit within the therapeutic algorithm for this severe and
invalidating disease.
Key words: balloon pulmonary angioplasty, chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Angioplastie pulmonaire et hypertension
pulmonaire post-embolique : pourquoi ?
L’hypertension pulmonaire post-embolique ou thrombose
pulmonaire chronique est une hypertension pulmonaire
obstructive secondaire à des résidus fibreux d’emboles
pulmonaires répétés [1]. La symptomatologie est le plus
souvent une dyspnée invalidante et persistante 3 à 6 mois
après une embolie pulmonaire.
L’échographie cardiaque permet d’évoquer une hypertension pulmonaire post-embolique devant un gradient
ventricule droit-oreillette droite (VD-OD) élevé ou des
signes de défaillance droite. La scintigraphie de ventilation/perfusion et le cathétérisme cardiaque sont nécessaires
pour confirmer le diagnostic [2]. Le scanner thoracique
avec injection et l’angiographie pulmonaire numérisée permettent de préciser la cartographie des lésions et leur
accessibilité aux différentes techniques de désobstruction.
Le traitement de référence pour lever l’obstacle est la thromboendartériectomie chirurgicale [3]. Ce geste permet le plus
souvent la normalisation hémodynamique. Le risque opératoire publié par les centres experts est actuellement inférieur
à 10 %. Le centre chirurgical de référence français est le
centre chirurgical de Marie Lannelongue (Paris Sud).
Les critères d’opérabilité sont mal codifiés, la balance bénéfice/risque doit être évaluée par un staff médico-chirurgical
(figure 1), expert pour cette procédure, organisé en France
par le centre de référence national pour l’hypertension pulmonaire au CHU de Bicêtre.
Le risque de la thromboendartériectomie dépend du rapport entre obstruction et atteinte hémodynamique mais
également des comorbidités du patient. L’âge, la précarité
hémodynamique, une broncho-pneumopathie chronique
obstructive (BPCO), une coronaropathie ou l’insuffisance
rénale sont souvent des contre-indications à la chirurgie.
Ainsi, 40 à 50 % des patients sont inopérables. Les
alternatives thérapeutiques jusqu’il y a peu étaient limitées : seuls les traitements médicamenteux spécifiques de
l’hypertension pulmonaire étaient prescrits, leur effet sur
le handicap et l’hémodynamique étant modeste dans cette
indication [4].
En 2001, l’équipe de Boston [5] rapporte la première série
de 18 patients traités par angioplastie pulmonaire au ballon,
avec une amélioration hémodynamique significative au prix
de décès et d’hémoptysie sévères.
Cette technique est alors reprise en 2006 par Matsubara
et al. [6] et améliorée grâce à l’imagerie intravasculaire,
par ultrasons (IVUS) et tomographie par cohérence optique
(OCT) (figure 2). Ces techniques ont ainsi permis de mieux
connaître la nature de ces lésions fibreuses, d’appréhender
la distalité du lit vasculaire pulmonaire et donc les possibilités de désobstruction percutanée. Depuis 2012, plusieurs
équipes japonaises ont publié des résultats spectaculaires
permettant l’amélioration voire la normalisation des pressions pulmonaires [7, 8].
En 2013, l’équipe d’Oslo rapporte la première expérience
européenne sur 20 patients [9].
À ce jour, plus de 400 patients dans le monde ont été traités
par cette nouvelle technique ; les résultats sont très intéressants et reproductibles, avec amélioration des symptômes
et de l’hémodynamique :
– progression du test de marche de 6 minutes ;
– amélioration de la classe NYHA (New York Heart Association) ;
– baisse de la PAPm de 40 % ;
– baisse des résistances artérielles pulmonaires de l’ordre
de 60 %.
Deux équipes japonaises ont rapporté l’effet de
l’angioplastie sur le remodelage du VD en IRM et
en échocardiographie [10, 11].
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CTEPH Diagnosis
Continue lifelong anticoagulation
Operability assessment by CTEPH team
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Operable
Non-operable
Recommend 2nd Opinion by
experienced center
Pulmonary
Endaterectomy
Targeted medical
therapy
Referral for lung
transplantation
Persistent symptomatic
pulmonary hypertension
Figure 2
PTPA ?
CTEPH : Treatment Algorithm
Once the diagnosis of CTEPH is made. all patients should receive life-long anticogulation therapy unless contraindicated. All patients with CTEPH should be referred for
operability assessment by an experienced CTEPH team to determine if the patient is operable and candidate for pulmonary endarterectomy. If a patient is deemed non-operable,
we recommend consideration for a second opinion by an experienced CTEPH team. This recommendation is in recognition of operability definition being subjective and
dependent on center experience. and mirroring the operability adjudication process utilized in recent randomized controlled trials of medical therapy. For patients deemed nonoperable, or patients after pulmonary endarterectomy with persistent symptomatic PH. treatment with PH targeted medical therapy is recommended. Other treatment options in
select cases may include lung transplantation or percutaneous transluminal pulmonary angioplasty. PTPA = percutaneous transluminal pulmonary angioplasty; other abbreviations as in Figure 1.
Figure 1. Algorithme thérapeutique pour l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique-Nice 2013. D’après Kim et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. JACC 2013 ; 62 : D92-9. CTEPH : hypertension artérielle pulmonaire chronique d’origine
thromboembolique PTPA : angioplastie transluminale percutanée pulmonaire.
Depuis 2013, l’équipe de Grenoble puis celle de Paris Sud
ont développé cette technique pour les patients inopérables
après information éclairée et signature d’un consentement
pour enregistrement des patients traités par angioplastie
pulmonaire (observatoire français OCTEPH (CTEPH :
hypertension artérielle pulmonaire chronique d’origine
thromboembolique) avec accord du centre de protection des
personnes de la région Sud-Est et de l’ANSM).
L’angioplastie pulmonaire
pour quels patients ?
Les patients inopérables, symptomatiques, informés et
consentants pouvant supporter des cathétérismes veineux
fémoraux répétés et des interventions endovasculaires
longues, avec injection de produit de contraste iodé.
La fonction rénale est un élément important à prendre
en compte, car les injections manuelles à la seringue
sont nécessaires et nombreuses pour guider le geste de
désobstruction. Les 2 à 6 séances nécessaires pour traiter
l’ensemble des lésions cibles sont espacées de plusieurs
semaines pour limiter l’impact sur la fonction rénale.
Les patients présentant une hypertension pulmonaire résiduelle après chirurgie (10 à 30 %) sont également éligibles
pour une angioplastie pulmonaire.
L’angioplastie pulmonaire :
pour quelles lésions ?
La plupart des lésions segmentaires et sous segmentaires
sont accessibles à l’angioplastie (figure 3). Une classification des lésions est proposée [12], les lésions de type 1, 2
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risque d’hémoptysie par effraction, on privilégie les lésions
sténosantes ou les lésions occlusives dont la distalité est
visible lors de l’injection sélective. La fréquence rapportée
des hémoptysies per-procédure est de 20 à 60 %. Elles sont
dues à des plaies distales au guide, à des ruptures artérielles
lors de l’angioplastie, ou des hémorragies alvéolaires dites
de « reperfusion ». Les mécanismes physiopathologiques de
ces œdèmes hémorragiques sont encore mal expliqués, ils
semblent bien corrélés à l’importance du territoire reperfusé
et à la sévérité hémodynamique.
Les artères cibles font de 2 à 9 mm. Les lésions proximales
présentant beaucoup de matériel intraluminal sont peu propices à l’angioplastie. On détermine avant chaque séance
une cartographie des lésions à l’aide du scanner, de la scintigraphie de perfusion et de l’angiographie numérisée afin
d’optimiser le nombre de lésions traitées et l’efficacité de
chaque procédure (2 heures environ).
Figure 2. Image typique de web intraluminal en OCT.
L’angioplastie pulmonaire : comment ?
Figure 3. Lésion cible : web (lésion horizontale) et slit (cloison
verticale).
et 3 (cloisons intravasculaires et/ou occlusions partielles)
sont des lésions favorables pour l’angioplastie. Les lésions
de type 4, occlusions complètes sans lit vasculaire distal
visible au scanner ou à l’angiographie sélective sont à plus
haut risque d’échec et de complications. Afin de limiter le
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Les patients restent sous anti-vitamines K, avec un INR
(International Normalized Ratio) à 2 pour le jour de la
procédure.
Les traitements spécifiques pour l’hypertension artérielle
pulmonaire sont maintenus s’ils étaient prescrits auparavant. L’oxygène nasal est administré systématiquement
pour maintenir la saturation artérielle > à 90 %. Un bolus
d’héparine de 30 UI/kg est injecté en début de procédure.
Nous utilisons la voie veineuse fémorale sous anesthésie
locale (lidocaïne 10 mL) et légère sédation (benzodiazépines, Meopa. . .), avec un introducteur long 6F, 70 cm, type
Cook Flexor, positionné dans l’artère pulmonaire droite ou
gauche. Un cathéter Judkins Right ou Multipurpose permet de canuler sélectivement la branche cible, puis de faire
progresser un guide 0,014 hydrophile à travers la lésion obstructive, puis angioplastie avec des ballons compliants de 2
à 8 mm de diamètre et 20 mm de long, pour inflation entre
2 et 10 atmosphères sur chaque lésion obstructive. La taille
des ballons choisis est de 80 % du diamètre de l’artère afin
de limiter le risque de rupture artérielle et d’hémoptysie.
On aborde successivement toutes les artères segmentaires
et sous segmentaires pathologiques d’un lobe. Les lobes
inférieurs sont privilégiés en particulier A10 et A9.
La sévérité hémodynamique limitera le geste à 2 ou 3 artères
par séance.
Deux à six procédures peuvent être nécessaires pour
aborder les 10 à 12 artères segmentaires pathologiques
dont la désobstruction est nécessaire à l’amélioration
hémodynamique et fonctionnelle. 80 % des lésions sont
généralement accessibles.
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Figure 4. Angiographie A10 de profil avant/après angioplastie (J+8).
L’efficacité immédiate sur chaque lésion est jugée sur la
levée de la sténose, l’amélioration du flux distal et la rapidité
du retour veineux pulmonaire (figure 4).
La quantité de produit de contraste, la durée des séances
d’angioplastie et la dose de rayonnement restent les limites
de cette technique.
L’angioplastie pulmonaire :
quels sont les résultats actuels ?
L’angioplastie pulmonaire itérative permet d’améliorer
l’obstruction sous réserve de traiter 8 à 12 lésions segmentaires.
D’après les résultats publiés depuis 2012, et dans notre
expérience, l’angioplastie pulmonaire peut apporter :
– une amélioration fonctionnelle importante objectivée par
la classe NYHA, le TM6 (test de marche 6 minutes) et
l’exploration fonctionnelle à l’exercice [13] ;
– une amélioration de la fonction VD et de l’hémodynamique, la pression moyenne (PAPm) et la baisse des résistances pulmonaires est respectivement de 40 et 60 %.
Le bénéfice obtenu semble se maintenir à 3 ans [14].
Les résultats préliminaires en 2014 sur 30 patients traités
en France dans nos 2 centres rejoignent les résultats publiés
par les équipes japonaises. Cette technique semble donc
reproductible et transposable.
L’angioplastie pulmonaire : quels risques ?
Dans 10 à 50 %, une hémoptysie peut survenir perprocédure ou dans les heures suivantes, le plus souvent
modérée et spontanément résolutive. L’hémoptysie peut
nécessiter exceptionnellement une embolisation percutanée
lorsque l’on visualise une brèche artérielle en angiographie.
De rares cas de décès ont été décrits dans les premières
séries publiées (0 à 3 %).
Des lésions de reperfusion hypoxémiantes peuvent apparaître dans les 24 heures suivant la procédure et persister
quelques jours, nécessitant une surveillance rapprochée
avec oxygénothérapie ou ventilation non invasive (VNI) si
besoin. Un score de risque PEPSI (Pulmonary Edema Predictive Scoring Index) et l’utilisation d’un guide de FFR
(Fractional Flow Reserve) ont été proposés pour limiter le
risque de complication pulmonaire post-angioplastie [15].
L’insuffisance rénale est peu décrite.
Conclusion
L’angioplastie pulmonaire est une technique innovante
qui donne un grand espoir d’amélioration fonctionnelle et
hémodynamique pour les patients inopérables atteints de
thrombose pulmonaire chronique avec hypertension pulmonaire.
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La collaboration d’un cardiologue et d’un radiologue interventionnel pour ces procédures est une garantie de qualité
et de sécurité. La technique n’est encore que partiellement
codifiée et les résultats nécessitent d’être confirmés à moyen
et long terme. Le choix des patients et des lésions cibles
restent mal définis. La courbe d’apprentissage importante
et la fragilité de ces patients doivent rendre prudents les
opérateurs.
Le partage d’expérience et les échanges avec les équipes
japonaises plus expérimentées, permettent une progression
rapide de la maitrise de la technique en France, une cinquantaine de patients ont à ce jour pu être pris en charge dans nos
2 centres. La collaboration rapprochée entre médecins spécialistes de l’hypertension pulmonaire et angio-plasticiens
devrait permettre la validation et le développement de cette
technique prometteuse, et de déterminer sa place dans
l’algorithme thérapeutique. Liens d’intérêts : HB : interventions ponctuelles dans les
centres de compétence HTAP et aux JFHTAP 2014.
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STV, vol. 27, no 3, mai-juin 2015
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