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bulletin_inscription_saison_2016-2017 portrait

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A.S.C.M
M. TOULON AP
PNEE ‐ Stade N
Nautique Portt‐Marchand – Avenue de l’A
Armée d’Afriqu
ue – 83000 TO
OULON – SIRETT : 510 908 12
22 00011 FICCHE D’INSCRIPTION ASCM
M TOULON A
APNEE – SAIISON 2016/22017 RENSEIGN
NEMENTS ADM
MINISTRATIFS : ………………………
…………………………
………Prénom ........................................................................................................................ NOM………
Né(e) le …
………………………………… à …………
…………………………
………………Profeession .................................................................................. Adresse …
………………………………………………
…………………………
…………………………
……………............................................................................ VILLE ……
…………………………
……………...…………
…… CODE POSTTAL ………………
…………….. Mail : ……
…………………………
………………………………………………
…………………………
…Tél portable : …
………………………
………………… EN CAS D’ACCIDENT, PERSSONNES A CONTTACTER : NOM :……
……….………………
…………………………
…………. Tél : ……
…………………………
……………
NOM : …………………….……
…………………………
…………. Tél : ……
…………………………
….……….. u Médecin traittant : ………………
…………………………
………… NOM et ccoordonnées du
NIVEAUX
X APNEE : Débu
utant(e) □ Nive
eau FFESSM :……
……Je souhaite ffaire de la comp
pétition (Pole ccompétition : charte à signer¹)) OUI
□
NON
N
Mes capaacités en apnéee
statique :………………
….
dynamique :………………. dynamiqu
ue sans palme(ee) :………………. profondeur en mer :……
………. J’autorisee le club à diffusser et à partageer des photos o
ou vidéo de moi sur le site et le
es plateformess informatique
es du club OUI□NON□
TARIFS: TTout trimestre eentamé est dû. Cotisations pour l’annéee 1 entr. / semaaine : ……………..150€ □
Cotisations pour l’annéee 2 entr. / semaaine : ……………..180€
Cotisations pour l’annéee 3 entr. / semaaine : ……………..220€ 0€) obligatoires (Dès septembrre) :…. 60€ + Licencee* (40€) et adhéésion loisir 1(20
* hors licencié FFESSM Je souhaiite bénéficier dee la convention
n entre l’A.S.C.M
M. TOULON APN
NEE et le CSMS Plongée pourr les sorties me
er OUI □ NO
ON □
…………. 30€
NF Mercredi DYN Vendredi statique Lundi DN
(sans pallme) ((avec palme) PIECES A FOURNIR : ‐
‐
Attesstation Sécuritéé Sociale ou pho
otocopie de la ccarte vitale Certifficat médical d’’aptitude à la p
pratique de l’ap
pnée (préciser ccompétitions si besoin) et aux sports subaq
quatiques, de moins de un an
m
n, établi par un Médecin des sp
M
orts ‐ Photocoppie de la licencee en cours de vaalidité (s’il y a lieu) ‐ Chèque(ss) à l’ordre de : A.S.C.M. TOULO
ON APNEE ‐ 1 photo dd’identité ‐ Pour les mineurs (club ouvert à partir de l’âge de 16 ans) : autorisation du tuteurr légal ou de ll’un des paren
nts accompagn
née de leur(s) carte(s) d’ident
c
ité et lettre dee décharge (origginal) Lors de laa première séan
nce : UN TEST OBLIGATOIRE DEVRA ETRE EFFECTUE POU
UR TOUT(E) NO
OUVEL(LE) NT(E), qui valid
dera ou non l’inscription à l’A
A.S.C.M. TOULON APNEE ADHEREN
Je reconn
nais avoir lu et accepté le Règllement intérieu
ur. ……………………
Fait à TOULON, le …………
SIGNATURE :
Site interrnet : www.toullon‐apnee.com ‐ Téléphone(s) : 06.03.82.18.8
86 ‐ 07.70.26.90
0.78 ‐ 06.22.31.72.06 ‐ Mail:a
ascmtoulonapneee@hotmail.co
om 
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