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22 & 23

IntégréTéléchargement
22 & 23
septembre 2016
Mieux respirer :
c’est ça l’idée !
Le Beffroi
de Montrouge
Portes de Paris
BULLETIN D’INSCRIPTION
#AssisesAir
ATTENTION
Les bulletins incomplets
ne seront pas pris en compte.
Inscription avant le 14 septembre 2016
▶S
I VOUS AVEZ LA POSSIBILITÉ DE RÉGLER VOTRE INSCRIPTION EN LIGNE, VOUS POUVEZ VOUS ENREGISTRER DIRECTEMENT SUR LE SITE DÉDIÉ :
WWW.ASSISESDELAIR2016.ADEME.FR
▶S
inon, merci de compléter intégralement ce bulletin d’inscription et de le renvoyer par fax, par courrier ou mèl à :
ADEME - Brigitte Bouhours - Régisseur de recettes | 27 rue Louis Vicat | 75735 Paris Cedex 15
Tél. : 01 47 65 23 73 | Fax : 01 46 38 37 19 | brigitte.bouhours@ademe.fr
VOUS POUVEZ AGRAFER
VOTRE CARTE DE VISITE ICI
VOTRE INSCRIPTION
Madame
NOM (en capitales) :
Prénom :
Monsieur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Organisme / société : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° SIRET (obligatoire) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Merci de préciser si vous êtes un / une :
Entreprise
Centre de recherche / Laboratoire
Bureau d’études / Éco-entreprise
Collectivité
Organisme consulaire
Service / Agence de l’état
Association
Autre, précisez
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fonction :
Dirigeant / Élu
Directeur / Chef de service
C
hargé de mission /
Chef de projet
Autre, précisez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ingénieur / Technicien
Chercheur / Enseignant
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal :
Pays :
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel (obligatoire) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone portable :
Mode de transport principal pour vous rendre aux 3e assises nationales de la qualité de l’air :
À pied
Train
Avion
En vélo ou vélib’
Co-voiturage
Autre
Transport en commun (bus, métro, RER)
Voiture
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22 & 23
septembre 2016
Le Beffroi
de Montrouge
Portes de Paris
J ’ai pris connaissance des conditions d’inscription
et je m’inscris aux 3e Assises nationales de la qualité de l’air
DROITS D’INSCRIPTION
Tarif normal : 90 € / personne*
Tarif réduit, réservé aux étudiants, demandeurs d’emploi,
et membres d’organisations non gouvernementales
45 € / personne* (joindre règlement et justificatif – cf. conditions d’inscriptions)
Pour l’atelier du 23 septembre matin (9h00-10h45), je choisis de
préférence (à classer de 1 à 4, les places seront attribuées et confirmées en fonction de
l’ordre d’arrivée des inscriptions)
Les Plans Climat Air Energie Territoriaux
Les actions des collectivités dans le domaine des transports
Retour d’expérience d’opérations exemplaires en faveur
de la qualité de l’air intérieur
Comprendre et agir pour limiter les inégalités sociales
en lien avec la qualité de l’air
VOTRE RÈGLEMENT
▶ au comptant
via le site dédié www.assisesdelair2016.ademe.fr
(paiement sécurisé)
Mieux respirer :
c’est ça l’idée !
CONDITIONS D’INSCRIPTION
Si vous avez la possibilité de régler
votre inscription en ligne, vous pouvez vous enregistrer
directement sur le site dédié :
www.assisesdelair2016.ademe.fr
DROITS D’INSCRIPTION
Ils s’élèvent à 90 euros la journée et comprennent
la participation à la journée, le dossier du participant,
le déjeuner, les pauses et le vestiaire gardé.
Un tarif préférentiel de 45 euros est possible sur
justificatifs (copie de la carte nominative en cours de validité)
pour les étudiants, les demandeurs d’emploi, les membres
d’organisations non gouvernementales.
BON DE COMMANDE ADMINISTRATIF
Les administrations qui ne peuvent joindre le règlement
à leur bulletin doivent établir un bon de commande signé
par l’autorité compétente et le règlement s’effectuera
à réception d’une facture.
FRAIS BANCAIRES
Les frais de virement et de transfert sont à votre charge.
par chèque bancaire ou postal joint à l’ordre de «Régisseur
ADEME» à envoyer à : ADEME - Brigitte Bouhours - Régisseur
de recettes 27 rue Louis Vicat - 75735 Paris Cedex 15
FACTURE
par virement sur le compte du régisseur
En indiquant dans le libellé du virement « Assises de l’air 2016 »
et le nom du (des) participant(s). TP NANTERRE •
IBAN : FR76-1007-1920-0000-0010-0078-469 • BIC : TRPUFRP1
Titulaire du compte : Régie AV et recettes de l’ADEME
MODIFICATION / ANNULATION
DE L’INSCRIPTION
p
ar paiement sur place par carte bancaire,
chèque ou espèces
▶C
as particulier des collectivités, services de l’État,
établissements publics, administrations.
Le règlement pourra être effectué sur service fait à réception d’une
facture, par virement ou mandat administratif au nom de l’Agent
comptable de l’ADEME. Il devra préciser le nom du participant.
Domiciliation : IBAN : FR76-1007-1420-0000-0010-0020-607
BIC : TRPUFRP1
*Prix nets de taxes (établissement public à caractère industriel et commercial non assujetti à
la TVA, exonération accordée par le Ministère du Budget le 15 juillet 199. Conformément à la loi
« Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification
des données vous concernant. En nous confiant vos coordonnées vous pouvez être amenés à être
également informés de nos autres manifestations et éditions par mèl ou courrier :
si vous ne le souhaitez pas, il suffit de nous le préciser en cochant la case ici
J’atteste sur l’honneur être habilité(e) à passer
commande et avoir pris connaissance des conditions
d’inscription.
Signature et cachet de la société ou de l’organisme
(obligatoires)
À
le
/
/ 2016
#AssisesAir
La facture acquittée sera envoyée après encaissement
du règlement.
Toute modification / annulation de l’inscription
devra être notifiée par écrit au plus tard
le 14 septembre 2016.
Aucun remboursement ou avoir ne pourra être émis
après cette date.
ATTESTATION DE PRÉSENCE
Elle vous sera délivrée sur simple demande le jour
de l’événement. Après l’événement, merci d’adresser
votre demande à brigitte.bouhours@ademe.fr
IMPORTANT
Cette journée technique ne relevant pas d’une action de formation,
l’ADEME ne délivrera pas de convention.
▶T
oute inscription sera confirmée par mèl
à partir du 15 août. Merci de votre compréhension.
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