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Bulletin d`inscription - Bienvenue sur le site du club Liberty Quad 73

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FICHE D’INSCRIPTION
Date le : …/…/……
Le club LIBERTY QUAD 73 organise pour 2016 :
Le Portugal du nord
3 JOURS DE QUAD
Nom :…………………………..………… ;….. Prénoms :………………….………………………………... ;
Année de naissance : ………. /………. /……….
Demeurant (adresse complète) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Ville : ………………………………………..…; Département :………………………..…….……………...
Tel : ……………………………………..…; Email : …………………………………………………………….
Numéro de permis :………………………………. ;
(Une copie du permis de conduire est à joindre avec l’inscription )
Personne à contacter en cas d’accident :………………………………………… ; Tel :………………….…… ;
Date du sejour : ……………………… ATTENTION VERIFFIER LA DISPONIBILITE NOMBRE DE
PLACE LIMITE.
TARIF :
1 quad avec 1 pilote = 850 €
1 passager = 690 €
Option : chambre simple : 70 €
Chèque a joindre avec l’inscription , l’encaissement du chèque se féra 3 semaines avant la date du départ.
Attention : un montant de 300 € par personne sera gardé à titre de frais , pour toute annulation survenant dans un
délai maximum d’un mois avant la date du départ .
Tarif : Comprenant la location d’un quad 4x4 chassis long de 500 cm3 + billet d’avion aller retour France porto
+ la navette + le logement en pension complète compris boisson des repas + l’ encadrement + le carburant .
Nom accompagnateur
Supplément chambre simple
1 quad avec 1 pilote
Somme total
850 €
Total
J’envoi mon règlement à l’ordre de : Club Liberty Quad 73
(Toute demande d’inscription envoyée sans règlement ne sera pas prise en compte)
Pour plus de renseignement Oliver BRAULT au 04 79 36 34 37
L’association Liberty Quad 73
Chez BVI quad
Za la crouza
73800 CHIGNIN
Signature de l’intéressé
(Suivie de la mention « lu et approuvé »)
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