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Bulletin d`adhésion

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Bulletin Adhésion 2016 MES COORDONNÉES :
Mme n Mlle n M. Nom :................................................................... Prénom :........................................................................
Adresse :.................................................................................................................................................................................
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Profession :....................................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................................................................................................
Téléphone fixe : .......... ................................................. Téléphone portable : .......... ................................................
COORDONNÉES CONJOINT (SI ADHÉSION COUPLE) :
Mme n Mlle n M. Nom :................................................................... Prénom :.........................................................................
Adresse :.................................................................................................................................................................................
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Profession :....................................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................................................................................................
Téléphone fixe : .......... ................................................. Téléphone portable : .......... ................................................
□ COTISATION SIMPLE : 20 € n □ COTISATION COUPLE : 30 €
□ COTISATION TARIF REDUITE : 15 € (étudiants, demandeurs d’emploi)
□Je souhaite faire un don de ______€ pour construire le grand rassemblement dont
notre ville a besoin.
Chèque à l’ordre du Mandataire financier Plus Belle L’Haÿ Ensemble à retourner à
Plus Belle L’Haÿ Ensemble, 45 Rue de la Bergère - 94 240 L’Haÿ-les-Roses
Votre adhésion vous donne droit à une réduction annuelle d’impôt sur le revenu à hauteur de 66 % de
son montant, dans la double limite de 20 %du revenu imposable et de 15 000 € de dons par foyer fiscal.
Pour cette année, votre reçu vous sera adressé par courrier entre avril et mai 2017.
Union pour un Mouvement Populaire
Date : n
_ /n n /n
nnn
Signature :
Les informations que vous nous communiquez sont nécessaires à la gestion de
vos adhésions, dons et de nos relations. Elles sont exclusivement réservées à
l’usage de l’association Plus Belle L’Haÿ Ensemble. En retournant ce formulaire,
vous autorisez celle-ci à utiliser vos données pour des opérations de
communication politique et de dons.
En application des articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez des droits d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition aux
informations vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en nous écrivant
à l’adresse : plusbellelhay@gmail.com ou à Plus Belle L’Haÿ Ensemble, 45 rue
de la Bergère – 94 240 L’Haÿ-les-Roses.
Votre réduction d’impôt
Retrouvez nous sur : www.plus‐belle‐lhay.fr @PlusBellelHay www.facebook.com/plusbellelhay 
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