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BMcmenC & m[Tre[tr & h mAililtr

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(Une par personne à remplir en majuscule)
fout bulletin incomplet ou illisible ne sera pas traité
- Photocopies autorisées)
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Prénom
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Date de naissance
Adresse
Code postal
Sexe
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Ville:
Email
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lnscription à
:
14kmU
La course à pied départ 09h30
2okmf,
Dossard
I
I
Joindre une photocopie de votre licence (pour les licenciés) ou une photocopie d'un ceftificat
médical de I'année en cours portant la mention ( cou,€e à pied en compétition
"
Club/association
Photocopie licence
:
Photocopie certificat
:
Autorisation parentale
:
:
(pour les mineurs)
La randonnée pédestre départ 08H30
Montant inscription
:
Course à pied ou randonnée + repas
:
E
20 euros
prix comprend la collation d'accueil et le cadeau d'inscription, la pafticipation à la randonnée ou la course, les récompenses de /a course, le repas campagnard, vins et cafés inclus).
(Ce
seule
Course
seule
Randonnée
Repas
seul
:
Adultes
:
Adultes et enfants
fl 15 euros (- de 12 ans: 5 euros)
:
Je m'engage à respecter le règlement
du Trail'tout de la Jordanne 2016.
5 chemin des Mélicomps Beillac - 15130 St Simon
lé1. 04 71 48 68 79 - rcstsimon@hotmail.fr
BMcmenC
Pôur Ia ialdc'nf,ée tÈdes.fe et la
Itrcrytion le
corne
à.
pied
it
,
plus 1ô1 possibie, ou sur ptare à part;r oe 7h30 le
28 æût 2016.
.
:
Parcou6
CodÉe 14 ou 20
Rardonnée 13
.
!
'14
.
ttombre
kilmèss
.
kilomàrs.
d'iKipliN
Io.iri i€s !â,rlaipants
linite.
cieûft td,é-!: lâtit!.tllêrc,ùjitot irlè_
pour le 20 kmii.s eau st fnjfts seçi. ::
bénéfi
tqEçit4javjlaillerents
Gdeil otlerl à tous les padi(ipanls.
rJi es deldÉsi$e!@.d;l*lrits d'insfutio ne seronl pô!
Un
remboursés
Merci de retourner le bulletin et le règlement à l'ordre du RC ST SIMON
Gaillard Lionel
Signature:
r
E 'lg euros
E 7 euros
& m[Tre[tr & h mAililtr
. Un cenificàt médical de l'anfiée s cours ilec là mention . Respecter l'eryironnement, ne pas jet€r d'emballage
{cô_uBeeicmpétitionD,ouunephoto.opielicencelniquement:,,]b,0.!telllesplastiqu6$rlavoiepubliquè,.::.r:r.,1.t:.:i
. : ,r....::-tl5{il:!qsde probiène sur le circli; châqlei$i}!
Poit.Ja eo!6€ à pied.
,,,rAutoti!âtianrps. talqgbligatoirepourtcmineursdiiiôlii,i.,r:':16isi5i!11gsihlginistion"upou;,c;
ou
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