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Autorisations parentales 2016_2017

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AUTORISATI
AUTORISATIONS PARENTALES POUR LES MINEURS
Nous soussignés, Monsieur et/ou Madame ____________________________________, père, mère,
responsable
légal
(1),
certifions
confier
à
l’USPecq
Basket
l’enfant
(nom,
prénom)
______________________________, né(e) le ___/___/_____, pour la saison de Basket Ball 2016-2017
lors des séances d’entraînements, matchs, stages et tournois.
1- Nous donnons / ne donnons pas (1) à l’USPecq Basket toutes autorisations concernant
l’intervention des secours (Pompiers, Samu ou autre professionnel de santé) et le transport de notre enfant
à l’hôpital. L’USPecq Basket s’engage à nous appeler au plus vite au(x) numéro(s) fournis dans la fiche
d’inscription.
2- Nous autorisons / n’autorisons pas (1) notre enfant à prendre les véhicules disponibles des
accompagnateurs particuliers présents pour se rendre aux matchs extérieurs de Basket Ball si nous ne
pouvons être présents et dégageons l’USPecq Basket de toutes responsabilités.
3- Nous déchargeons l’USPecq Basket, ses dirigeants et entraîneurs ainsi que les conducteurs
occasionnels de toutes responsabilités personnelles éventuelles en cas d’accident.
4- Nous autorisons / n’autorisons pas (1) l’USPecq Basket à prendre des photos et/ou filmer
les activités du club (stage, entraînements, déplacement, matchs,…)
5- Nous autorisons / n’autorisons pas (1) l’USPecq Basket à utiliser les photos et/ou films
réalisés (journal municipal, gazette du club, site internet, calendrier, photo d’équipe) dans le but de
promouvoir le club et le Basket Ball.
6- Nous autorisons / n’autorisons pas (1) notre enfant à rentrer seul à la maison à la sortie de
l’entraînement. Sinon, je m’engage à prendre mon enfant à la fin de l’entraînement.
Fait à : _______________________, le _____/____/______
Monsieur(2)
« lu et approuvé »
(1) Rayer la mention inutile
Madame(2)
« lu et approuvé »
(2) Signature et mention obligatoire
 Lors de chaque entraînement, les joueurs sont pris en charge par un entraîneur de l’USPecq Basket.
Ils sont donc sous la responsabilité de l’entraîneur et du club. Nous demandons au responsable légal
de joueurs mineurs d’accompagner ou de faire accompagner leur(s) enfant(s) à l’intérieur du
gymnase et de vérifier la présence de l’entraîneur. L’USPecq Basket s’engage à prévenir les
personnes concernées en cas d’annulation de séance (absence de l’entraîneur ou indisponibilité de salle)
ou de retard prévisible de l’entraîneur. Cependant, il incombe à l’accompagnateur de s’assurer que la
séance d’entraînement aura lieu et de vérifier la présence de l’entraîneur à l’heure dite.
Renseignements médicaux :
Groupe sanguin :
__________ Allergie(s) médicamenteuse :
_________________________
Autres :
_________________________________________________________________
Nom et coordonnées du médecin traitant : ________________________________________________
Dernières vaccinations (date dernier DTP) : ________________________________________________
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