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APPEL A CANDIDATURE DESTINE AUX RESIDENTS

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Ministère de la Santé
Direction Générale de la Santé
Ministère de l'Enseignement Supérieur
et de la Recherche Scientifïque
Facultés de Médecine de Monastir, Sfax, Sousse et Tunis
Bureau National des Spécialités médicales
APPEL A CANDIDATURE DESTINE AUX RESIDENTS
POUR LES STAGES A L'ETRANGER
(AN N EE UN TVERSTTAT RE 2AL6-2OL7I
Les résidents désirant partir en stage à l'étranger à partir du demier trimestre de 2016 doivent déposer
leur projet de stage à compter du
l'" Juillet au 31 Juillet 2016 (le cachet du bureau d'ordre de la
faculté faisant foi) aux Facultés de Médecine d'origine.
La procédure relative à l'autorisation d'effectuer un stage à l'étranger et le formulaire à remplir
relatif au stage sont disponibles
à la
direction des stages des facultés de Médecine.
La demande doit être signée par le chef de service tuteur et le chef de service où le résident
affecté lors du départ à l'étranger.
Le Directeur Général de la Santé
Pr BEN JEIIü/M Lamia
PTAOUN Karim
§
La Présidente de Bureüu lr/ationol des spécialités
k Sant*
'Gânârai
d*
Ia Sant*
§iené: Dr. Karirm,{OUN
Mini
Dirccüon
;'résident du
SpeddlË6
est
Projet de stage à l’étranger durant le cursus de résidanat
Cet imprimé est à déposer obligatoirement accompagné des compléments d’information et de la lettre d’acceptation,
au bureau d’ordre de la Faculté de Médecine dont relève le candidat.
Identité et coordonnées1
Nom :
Prénom :
Adresse personnelle :
Téléphone 1 :
Téléphone 2 :
e-Mail :
Faculté d'origine :
Année du concours de résidanat:
Spécialité :
Classement au résidanat :
Classement dans la spécialité :
Description du projet
Structure d’accueil (obligation de compléter le dossier par une lettre d’acceptation) :
Ville :
Pays :
Service :
Chef de service :
Hôpital/Centre :
Université :
Adresse de correspondance :
Objectifs du stage2 :
Durée :
Commence le :
Fini le :
Avis du Chef de Service Tuteur (ayant recommandé le stage et le candidat)
Sur le projet de stage :
Sur le candidat :
Accord du Chef de service où le résident est affecté lors du départ à l’étranger :
Financement du stage (cochez la case correspondante)
Demande de Bourse Nationale.
Autre mode de financement envisagé : précisez l’organisme ou institution, le type de financement (convention, contrat,
bourse…), si l’accord est obtenu ou la procédure est en cours (préciser l’échéance à laquelle l’accord de principe sera
effectif)3.
Avec l’engagement d’informer obligatoirement l’administration de tout changement de coordonnées.
Préciser le contenu du stage sur une feuille jointe à cette demande.
3 Adjoindre une pièce justificative à votre demande.
N° : ………………………………………….……….
1
2
CURSUS DU RESIDANAT*
✦ : Cursus de 4 ans
❉ : Cursus de 5 ans
Lieu du stage (service et institution)
Validation
(réservée à l’administration)
✦❉ 1er semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
✦❉ 2ème semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
✦❉ 3ème semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
✦❉ 4ème semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
✦❉ 5ème semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
✦❉ 6ème semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
❉7ème semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
❉8ème semestre :
Du :
☐ validé
Au :
☐ non validé
Date et signature du Directeur des stages :
☐ cursus validé
☐ cursus non validé
OBSERVATIONS :
* : A vérifier par la Direction des stages de la Faculté de Médecine d’origine, qui précise si les
stages ont été validés ou non.
Numéro du dossier :
Date :
(espace réservé à la Commission des stages à l’étranger)
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