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bulletin d`adhésion

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SAISON 2016 / 2017
Photo d’identité
couleur
BULLETIN D’ADHÉSION
En cas d’accident ou d’incident :
Nom
Prévenir M. ou Mme
Prénom
Tél. domicile
Sexe
Tél. portable
Tél. travail
Date de naissance
Je soussigné
Lieu de naissance
N° Dpt.
autorise les responsables du C.T.C.M à me faire transporter
à l’hôpital le plus proche, par les services d’urgences, en cas
d’accident survenu sur le stand de tir.
Groupe sanguin
Nationnalité
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur
du C.T.C.M et à m’y conformer.
Profession
Je règle mon adhésion au club à l’ordre
du CTCM la somme de (en euros) :
Situation professionelle
Actif
Sans emploi
Retraité
Date & signature
Tél. domicile
Tél. portable
▼ Partie réservée au secrétariat
Adresse
N° de licence
Code Postal
Commune
Date & signature / Visa du président
E-mail
CERCLE DE TIR DU COUDRAY-MONTCEAUX
Centre Culturel Eugène Massillon
Avenue Charles de Gaulle
91830 Le Coudray-Montceaux
N° de Club 10.91.320 CT COUDRAY MONTCEAUX
N° de l’Association 0912009916
SIREN 509 040 457 - SIRET du siège 509 040 457 00012
APE 9312Z - Activités de Clubs de Sports
Téléphone : 07 83 91 22 15
Mail : contact@ctcm91.com
Site internet : www.ctcm91.com
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