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Bulletin engagement 2016

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47ème Course de côte régionale de MONTGUEUX
27 et 28 Août 2016
BULLETIN D’ENGAGEMENT A retourner avant le 24 Août
accompagné des droits d’engagements : 160€ - si partant à Bouilly-Champagne 2016 :140€
Membres ASA Auboise : 140€ si partant à Bouilly Champagne 2016 : 120€
BP 60286
10008 TROYES CEDEX
N°
2016 à l’ASA AUBOISE
GROUPE
CLASSE
1er pilote
Réservé Vérifications administratives
Réservé Vérifications techniques
2ème pilote (si double-monte)
Véhicule engagé
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Permis de conduire n° :
Délivré le :
Par :
Licence n° :
Type de licence :
Code ASA n° :
ASA :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Permis de conduire n° :
Délivré le :
Par :
Licence n° :
Type de licence :
Code ASA n° :
ASA :
Marque :
Modèle:
Cylindrée :
Année :
N° passeport technique :
GROUPE :
CLASSE :
Réservé Organisation :
Règlement par Chèque bancaire
Espèces
Date règlement :
Montant :
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et des règlementations applicables et les accepter en tous points. Je certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations ci-dessus.
Je décharge les organisateurs de toutes responsabilités et m'engage à n'effectuer aucun recours envers eux à l'occasion de tout accident dont les conséquences ne seraient pas couvertes par
les assurances prévues par la règlementation en vigueur.
Fait à
le
Signature 1er pilote
Signature 2ème pilote (si double monte)
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