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31/07 Prairie de Coullons

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
31 JUILLET 2016
N° de course souhaité :
Tarif
engagement :
35 €
COURSE SUR PRAIRIE COULLONS
2016
NOM :
Prénom :
ADRESSE :
Code postal :
Ville :
Date de naissance :
/
/
N° tèl. :
Club représenté :
Numéro permis de conduire ou numéro de C.A.S.M :
Catégorie :
Licence : NUMERO :
Solo A, B, C
Machine : MARQUE :
CYLINDRE :
(Transpondeur inclus)
Moto ancienne
(prè-1989)
Quad
cm3
2 TEMPS
4 TEMPS
Mini cross
(hors championnat)
Espoir 85
(hors championnat)
QUAD
MOTO CLUB DE
COULLONS
24 route de Cerdon
45720 COULLONS
02.38.29.25.65
Motoclub de
Coullons
Je soussigné déclare :
- Avoir pris connaissance du règlement particulier du championnat de
Ligue; m’engage à le respecter et à me conformer aux prescriptions du Code
Sportif National de la FFM, des règles techniques et de sécurité.
- Prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à
mon égard par le Directeur de Course (ODC) et les commissaires sportifs agrées
par la FFM chargés du contrôle de cette épreuve.
- Renoncer à exercer tout recours contre les organisateurs de la présente
épreuve (Moto Club de Coullons) pour le/les accident(s) et dommages corporels
ou matériels qui pourraient me survenir pendant ou après cette épreuve.
FAIT À
LE
/
/
Merci d’apposer la mention «lu et approuvé » avec votre signature.
(Signature des parents obligatoire pour les mineurs)
Cet engagement est à retourner au MC Coullons, celui-ci devra être accompagné du droit d’engagement (non remboursable) par chèque bancaire à
l’ordre du Moto Club de Coullons ainsi que d’une enveloppe timbrée à votre
nom et adresse pour la confirmation d’engagement.
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