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Book Chapter
But 38 : santé et éthique
ASSAL, Jean-Philippe, et al.
MAURON, Alex (Ed.), et al.
Abstract
D'ici l'an 2000, tous les États Membres devraient avoir mis en place des mécanismes pour
renforcer la prise en compte des considérations éthiques dans les décisions relatives à la
santé des particuliers, des groupes et des populations.
Reference
ASSAL, Jean-Philippe, et al., MAURON, Alex (Ed.), et al. But 38 : santé et éthique. In:
Schopper, D., Ammon, C. & Rougemont, A. Planification qualitative du système de santé
genevois. Genève : Direction générale de la santé publique, 1998.
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:85707
Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.
[ Downloaded 12/08/2016 at 10:58:02 ]
POSTTENEBRASLUX
RÉPUBLIQUE ET C A N T O N
DE GENÈVE
DÉPARTEMENT
DE L'ACTION SOCIALE
ET DE LA SANTÉ
Planification
qualitative
du système
de santé
genevois
Rapport 2:
i
la santé des Genevois
et le système de santé
selon les 38 buts
de l'OMS
INSPQ - Montréal
3 5567 00007146
N° 9 . 2 - j a r i v i e r l
998
Département
de l'action sociale
et de la santé
INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DO QUÉBEC
CENTRE DE DOCUMENTATION
MONTRÉAL
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Rapport 2:
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la santé des Genevois
et le système de santé
selon les 38 buts de l'OMS
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La santé des
Genevois et le
système de santé
selon les 38 buts
de l'OMS
Coordination:
Doris
Schopper
Exécution du
projet:
Dons Schopper,
Catherine
'MBÊSk
Ammon
SMlfliFs
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Sous la direction
de:
André
Rougemont
Contributions
de:
Jean-Philippe Assal, François
Béguin,
Mary-Josée Burner, Eric Chamot,
Elisabeth
Conne-Perréard,
Christiane Courteheuse,
Elisabeth
Debenay,
Jean-François
Etter, Dorette Fert, Jean-Luc
Forni, Lucienne
Gillioz,
Monika
Harms, François Hermann,
Bernard Hirschel,
René
Knusel,
Juan Manzano, Alex Mauron,
Jean-Pierre
Michel,
Béatrice Pellegrini, Luc Raymond,
Marc-André
Raetzo,
Claude-François
Robert, Thierry Rochat, André
Rougemont,
Claire-Anne Siegrist, Jean Simos, Nathalie
Steiner,
Philippe Sudre, Suzanne Suter, Letizia
Toscani,
Thomas Vischer, Claire-Anne
Wyler, et les
membres
de la commission spécialisée
«personnes
handicapées»
du Conseil de la santé.
Edition et adaptation :
Béatrica Pellegrini Sapareili
Graphisme:
Anne Iten
Photoiithographie et
impression:
CIE Edipresse, Genève
Nos remerciements s'adressent à t o u t e s les p e r s o n n e s
qui nous ont reçues, ont c o m m e n t é c e r a p p o r t , l'ont enrichi
par leur professionnalisme et ont contribué à s o n élaboration.
Ce cahier peut être o b t e n u a u p r è s
de la direction de la santé publique a u prix d e Fr. 2 5 . - .
Les cahiers de la santé
sont publiés par le
Département de l'action s o c i a l e et d e la s a n t é
Direction générale de la s a n t é p u b l i q u e
24, avenue Beau-Séjour
1 2 0 6 Genève
Tél. 0 2 2 / 8 3 9 9 8 3 0
Fax 0 2 2 / 8 3 9 98 5 0
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Remarque
La présente publication a été reproduite sans
c h a n g e m e n t à partir de l'édition d ' o c t o b r e 1997
du rapport d e l'Institut de médecine sociale et
préventive, d e la Faculté d e m é d e c i n e de l'Université
d e Genève. Les éventuelles erreurs graphiques et
typographiques qu'elle contiendrait n'engagent
la responsabilité ni du Département d e l'action
sociale et d e la santé ni d e l'imprimeur.
115
Violence et maltraitance subies par les enfants
122
Santé scolaire
127
Santé reproductive
139
Violence contre les femmes
161
183
193
207
7
Avant-propos
221
239
11
But 1
But 3
But 4
But 5
Santé des femmes
129
149
TABLE DES MOTÈIES
But 8
But 9 Maladies cardio-vasculaires
But 10 Cancer
But 11 Accidents
But 12 Troubles mentaux et suicide
Buts 14 et 15 Promotion de la santé
But 16 Hygiène de vie
But 17 Tabac, alcool et substances pyschotropes
Egalité devant la santé
241
Tabac
Améliorer la condition des personnes handicapées
248
Alcool
Maladies chroniques
257
Consommation de drogues illégales
Maladies transmissibles
265
63
Prévention des maladies transmissibles par vaccination
279
66
Les maladies infectieuses émergentes et réémergentes
285
76
L'infection à VIH: une épidémie récente
299
83
Les maladies sexuellement transmissibles: une endémie sous contrôle?
311
86
La tuberculose: le danger de la réémergence
313
L'aide et les soins à domicile
Vieillir en bonne santé
322
Soins palliatifs
Santé des enfants et des adolescents
335
107
Mortalité infantile et prématurité
341
But 36
But 38
112
Maladies génétiques et congénitales
114
Santé mentale
354
Liste des abréviations
37
49
61
91
105
But 6
But 7
Buts 18
But 25
But 28
But 29
But 30
à 2 4 Santé et environnement
Améliorer l'état de santé des travailleurs
Soins de santé primaires
Soins hospitaliers
Services au sein de la communauté axés sur les besoins spécifiques
Développement des ressources humaines pour la santé
Santé et éthique
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L'augmentation continuelle des coûts de la santé - qui croissent plus rapidement que la capacité collective d e les financer - provoque, dans l'ensemble du monde occidental, des mouvements puissants
en faveur d'une réforme des systèmes de santé.
En Suisse, cette situation a conduit les autorités, fédérales et cantonales, à inscrire dans la législat i o n l'exigence d'une planification sanitaire.
A f i n de conduire cette réforme du système de santé et d'élaborer la planification sanitaire en réunissant t o u s les éléments d'appréciation, le Conseil d'Etat a engagé plusieurs actions ces dernieres
années.
Après la parution du bilan de santé des Genevois, fondé sur les critères retenus par l'OMS-Europe, et
d u rapport Gilliand sur l'évaluation du système de santé, le Conseil d'Etat a déposé, en ete 1997, son
rapport sur la politique dp. santé et sur la planification s a n i t a j r e j a u M l i a j ^ ^
Entendant accompagner cette démarche d'une vision plus novatrice, le Conseil d'Etat a demandé à
l ' i n s t i t u t de médecine sociale et préventive de l'Université de Genève d'aller au-dela de la planificat i o n sanitaire quantitative et d'élaborer une planification sanitaire q u a l i t a t i v e .
Publiés aujourd'hui dans les Cahiers de la Santé, les deux rapports de cet institut identifient les problèmes prioritaires de santé dans notre canton et les objectifs à atteindre en terme d amelioration de
l'état de santé En outre, ils proposent les actions nécessaires pour diminuer l'importance des problèmes identifiés et réorienter les structures et les modes de fonctionnement existants.
Dans le cadre d u débat parlementaire en cours, ces rapports constituent donc une source de
réflexions, de discussions et d'actions pour une meilleure organisation du systeme de santé que
m i l i e u x politiques et milieux professionnels appellent de leurs voeux.
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O
\
Guy-Olivier Segond
Conseiller d'Etat chargé du
département de l'action sociale
et de la santé
Il nous paraissait judicieux de compléter le document stratégique du rapport sur
la «planification sanitaire qualitative» du canton de Genève par un document plus
détaillé sur les divers aspects de la santé. Ce document est constitué d'une série
de dossiers sur des sujets spécifiques, dont le cadre général est défini par les 38
buts de l'OMS pour l'Europe [1]; ces dossiers traitent de problèmes qui touchent
certains groupes particuliers, certaines maladies spécifiques, certains comportements à risque et certains problèmes liés aux services et structures du système de
santé. Ce document donne un aperçu plus détaillé de la situation des problèmes
dans le canton de Genève, en la mettant en perspective avec le reste de la Suisse
et de l'Europe.
Ce document a comme objectifs:
« de donner aux principaux acteurs et surtout décideurs du domaine de la santé et
de certains services sociaux genevois la possibilité d'approfondir une réflexion sur
les objectifs à atteindre, le fonctionnement des structures et les réorientations possibles dans leurs secteurs d'intervention, en référence aux 38 buts de l'OMS pour
l'Europe;
• de dresser un inventaire des moyens à disposition actuellement, de leur utilisation et des améliorations souhaitables pour, d'une part, permettre une réorientation des pratiques dans le sens d'une meilleure adéquation aux priorités
précédemment définies et, d'autre part, en proposer une utilisation plus rationnelle, en particulier par une mise en réseau formelle de la multiplicité des acteurs
impliqués dans chaque secteur particulier, et/ou d'autres modalités d'une collaboration intersectorielle;
• de faire le point sur l'état d'avancement de la politique, des structures et des
pratiques genevoises vis à vis des buts «Santé pour tous» de l'OMS pour l'Europe.
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La signification des 38 Buts de l'OMS pour Genève
L'Europe étant un continent riche de traditions et de contrastes, définir en quantité raisonnable des buts et des actions strictement communes relevait de la pure
utopie. Le texte de base de l'OMS doit donc être vu comme un «plus petit commun dénominateur», qui doit être adapté selon les régions et les pays en fonction
de leurs caractéristiques socio-économiques et culturelles. Ainsi, pour Genève qui
fait clairement partie des régions «européennes» les plus riches, voire les plus pléthoriques en matière socio-sanitaire, il est évident que de nombreux buts de l'OMS
ont été largement atteints ou dépassés, comme le relevait déjà le rapport sur la
santé des Genevois de 1993 [2]. Mais on peut aussi supposer que les normes
applicables aux pays les plus pauvres de la région restent d'actualité, à l'intérieur
de notre République, pour une large frange de population défavorisée, même si les
données manquent souvent (voir en particulier le but 1).
Les buts de l'OMS ont été révisés en 1992, en proposant des objectifs chiffrés
et des moyens à mettre en œuvre pour les atteindre avant l'an 2000. Alors que
l'énoncé des divers buts reste en soi intéressant et valable, la quantification des
objectifs et la limite temporelle de l'an 2000 ont perdu de leur intérêt deux ans
avant cette date fatidique. Il nous paraissait pourtant pertinent de les utiliser
comme un guide pour la description détaillée de la situation genevoise. Quelques
buts qui paraissaient peu adaptés au cadre du présent rapport ont été omis. Par
ses propres connaissances du sujet, ou en se référant aux tableaux de synthèse du
document «La santé des Genevois» [23, le lecteur saura de lui-même distinguer
ceux des 38 buts de l'OMS qui restent totalement ou partiellement pertinents pour
ia situation genevoise.
Rappelons pour mémoire que les buts 1 à 12, subdivisés en trois catégories,
ont trait aux améliorations, parfois quantifiées, qu'on souhaiterait enregistrer au
cours des deux décennies qui séparent l'approbation du texte et l'an 2000. Dans
cette partie, deux buts sont consacrés aux orientations fondamentales de la politique de santé, à savoir l'égalité des chances et ia réalisation du potentiel de santé
de chacun. Quatre concernent plus spécifiquement la santé de certains groupes
de population: enfants, adolescents, femmes, personnes âgées et handicapées.
Enfin, six buts visent les actions susceptibles de prévenir l'incapacité et la mortalité liées au maladies transmissibles et non transmissibles, aux accidents, aux
troubles mentaux et aux suicides.
Les buts 13 à 17 ont trait aux modes de vie favorables à la santé, conformément
aux principes exprimés dans la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé.
Dans les buts 18 à 25, il est question de la contribution que peuvent apporter
les activités visant l'environnement, selon les principes de la Charte européenne
de l'environnement et de la santé.
Les buts 26 à 31 concernent les services de prévention, de traitement et de
soins aux différents niveaux. L'accent est mis en outre sur l'importance d'une gestion rationnelle des ressources humaines, financières et physiques, en vue de favoriser la qualité et l'efficacité économique des soins.
Les mesures proposées dans les buts 1 à 3 1 devront recevoir un soutien de
longue durée aux niveaux politique, gestionnaire et financier, coordonné par des
mécanismes permettant une approche intégrée dans la formulation et la mise en
œuvre de la politique. Les buts 32 à 38 traitent de ce sujet.
L'élaboration des dossiers
La majeure partie des dossiers a été écrite par des personnes directement impliquées à Genève dans les problématiques traitées; qu'elles en soient remerciées.
Dans la plupart des cas, plusieurs auteurs ont participé à l'écriture, utilisant le
libellé du but de l'OMS comme guide. Comme s'en apercevra rapidement le lecteur, certains auteurs se sont conformés d'assez près aux formulations de l'OMS,
d'autres dans une moindre mesure. Il a donc fallu reconstituer les dossiers en partant de textes divers, ce qui confère au tout une homogénéité relative.
On notera aussi que les dossiers les plus consistants sur le plan conceptuel
comme sur celui des réalisations en cours, concernent des domaines pour lesquels
une réflexion conjointe et des actions coordonnées ont déjà été menées, parfois de
longue date. Dans la même perspective, les dossiers plus ardus à lire (et à constituer) sont ceux qui, soit traitent de sujets complexes et mal documentés comme
«L'égalité devant la santé», soit concernent des dispositifs impliquant de multiples acteurs dont les activités restent encore à préciser, à planifier et à coordonner. Ceci explique les fréquentes remarques consacrées à la notion de «réseaux»,
fort galvaudée et fort mal définie. Une semblable hétérogénéité peut se remarquer
dans la façon de formuler et dans le contenu des «propositions d'action».
L'opinion des professionnels concernés, qui s'exprime à travers cette analyse
de la situation genevoise dans le cadre des 38 buts de l'OMS, a aussi été essentielle pour élaborer les priorités de santé définies dans le document stratégique.
Références
[1]
[2]
Les buts de la santé pour tous. La politique d e santé de l'Europe, C o p e n h a g u e , Organisation
m o n d i a l e de la santé, Bureau régional d e l'Europe, 1 9 9 3 .
P. W a n n e r , T . Pernegger. «La santé des Genevois». Les Cahiers de la santé, 1, 1 9 9 3 .
1
D'ici l'an 2000, tous les Etats Membres devraient avoir
mis en place des mécanismes pour renforcer la prise en
compte des considérations éthiques dans les décisions
relatives à la santé des particuliers, des groupes et des
populations.
B B B i
M O Y E N S À METTRE EN ŒUVRE:
• la formation des professionnels
domaine de l'éthique;
Ethique et n o u v e l l e s t e c h n o l o g i e s
de santé dans le
• des mesures visant à diffuser des connaissances
sur les considérations éthiques dans le public et
auprès des hommes politiques et des décideurs;
® un code éthique de bonnes pratiques pour les
professionnels de la santé, abordant notamment les
relations entre les soignants et les malades;
• le renforcement des conseils éthiques et autres
structures aux niveaux appropriés et dans les
secteurs concernés.
Au cours des dernières décennies, on a assisté à une progression explosive des
connaissances et des technologies dans le domaine médical. On dispose maintenant de certains traitements et de techniques de soins qui peuvent apporter des
gains importants de durée et de qualité de vie pour les malades. L'évolution technique, cependant, a aussi amené certains à demander s'il ne fallait pas fixer des
limites aux interventions médicales. L'opinion publique, de son côté, s'est habituée à l'idée que la technologie pouvait apporter une solution à tous les problèmes,
y c o m p r i s ceux q u i sont d'ordre social et non plus médical. Cette conception a des
effets pervers: les connaissances et la technologie tendent à être utilisées pour des
objectifs ponctuels et étroitement délimités [1].
Toute pratique médicale dans le sens qu'elle implique une intervention sur l'intégrité physique et/ou psychique de l'individu relève en fait de l'éthique, prise en
c o m p t e j u s q u ' i c i dans le cadre relativement restrictif de la «déontologie médicale». Il n'est donc pas question de passer en revue tous les problèmes susceptibles d'une approche éthique, mais plutôt d'insister sur les domaines «nouveaux»
pour lesquels d'emblée des problèmes bioéthiques se posent.
Les principales technologies nouvelles et les questions éthiques qui en découlent sont les suivantes:
® le génie génétique;
• les dons d'organes et les transplantations (y compris les directives anticipées);
• la procréation médicalement assistée.
Coupler nouvelles technologies médicales et questions éthiques peut susciter
deux malentendus. Premièrement, comme nous venons de le voir, les dilemmes
éthiques de la pratique médicale ne sont pas obligatoirement associés à ia nouveauté t e c h n i q u e . Dans un système de santé en crise, le quotidien médical est au
moins aussi porteur de dilemmes éthiques que le sont les technologies nouvelles.
Le fait que les conflits de valeurs engendrés par ces technologies soient si présents
dans les débats actuels est dû en grande partie à une illusion d'optique, qui repose
[3431
sur la visibilité particulière des technologies nouvelles. Deuxièmement, la notion
de nouveauté t e c h n o l o g i q u e est relative: ce qui apparaît c o m m e une «première»
médicale aujourd'hui deviendra plus ou moins rapidement la routine du praticien
de d e m a i n . De plus, la vitesse à laquelle une découverte biomédicale débouche
sur une m o d a l i t é d i a g n o s t i q u e ou thérapeutique largement utilisable est difficilem e n t prévisible et, en t o u t état de cause, extrêmement variable.
On p e u t à cet égard - et à titre d'exemple - comparer deux traitements qui sont,
ou o n t été, innovateurs à un moment donné mais qui illustrent des situations opposées t a n t par le r y t h m e très différent du transfert de la recherche vers la routine
que par la situation é t h i q u e engendrée par la découverte. Il s'agit respectivement
de la dialyse rénale et de la thérapie génique.
En 1 9 6 2 , l ' i n v e n t i o n du «Scribner shunt» rend tout à coup possible le traitem e n t au long cours d ' u n grand nombre d'insuffisants rénaux graves par la dialyse
c h r o n i q u e . Cette innovation technologique se traduisit très rapidement par un progrès t h é r a p e u t i q u e m a j e u r mais suscita du même coup un problème éthique inatt e n d u : la demande m é d i c a l e ainsi induite était impossible à satisfaire avec des
moyens limités. Le c o r p s médical se trouva donc confronté à l'obligation de sélectionner les patients à dialyser, un choix de vie et de mort extrêmement lourd à
assumer [ 2 ] .
Le d é v e l o p p e m e n t de la thérapie génique est un exemple en tous points
opposé: la notion d ' u n e thérapie par correction génique était ancienne et le débat
é t h i q u e à son sujet a c o m m e n c é au moins dix ans avant la première expérience de
thérapie g é n i q u e sur l'être h u m a i n [3]. Les premiers essais cliniques de thérapie
génique se sont donc déroulés sur un terrain largement balisé par des discussions
é t h i q u e s très c o m p l è t e s . Par la suite, si des perplexités éthiques inédites sont survenues, c ' e s t plus d u f a i t de la lenteur du progrès en thérapie génique que de sa
rapidité. En effet, et c o n t r a i r e m e n t aux espoirs exagérés qu'elle a d'abord suscités, la thérapie g é n i q u e s'inscrit dans un effort à long terme qui ne saurait
répondre aux attentes d ' u n traitement-miracle rapide de maladies aujourd'hui
incurables (voir plus loin).
Il n ' e n reste pas m o i n s q u ' i l importe de prévoir, dans la mesure du possible, les
p r i n c i p a u x développements à venir en matière de technologies médicales nouvelles. Cette d é m a r c h e prospective est donc ici limitée à trois: le génie génétique,
les procréations m é d i c a l e m e n t assistées et les greffes d'organes.
Le génie génétique
Dans la médecine contemporaine et dans celle de l'avenir proche, le génie génét i q u e est i m p l i q u é à plusieurs niveaux dont l'importance réelle est inversement
proportionnelle à la visibilité.
Le génie génétique est avant tout une source de savoirs nouveaux. Il est un outil
de la génétique moléculaire, c'est-à-dire d'une méthodologie génératrice de
connaissances biomédicales d'une nature nouvelle. Contrairement à une idée
reçue, l'étude de la structure et des fonctions des gènes va très au delà du
domaine des maladies génétiques au sens étroit. La génétique moléculaire a totalement bouleversé la plupart des sciences biologiques, y compris au niveau de
leurs concepts de base. Pour nous limiter à deux exemples, c'est l'exploration des
gènes q u i codent pour les anticorps et les récepteurs des lymphocytes qui a permis d'élucider certaines grandes questions de l'immunologie comme par exemple
l'origine de la diversité quasi infinie des anticorps. La biologie du cancer est
aujourd'hui indissociable de l'étude des oncogènes et des gènes de suppression
tumorale. Il est m ê m e impossible de donner des définitions élémentaires des
diverses pathologies cancéreuses sans faire référence aux gènes, y compris pour
les cancers dont l'étiologie est environnementale. Contrairement, là encore, à une
idée reçue, l'omniprésence du langage des gènes dans le savoir biomédical d'auj o u r d ' h u i ne signifie pas du tout que l'on privilégie «le tout-génétique» au «toutenvironnement». Mais ce qui relève de la génétique est infiniment plus vaste que
ce que suggère la notion traditionnelle d'hérédité.
Le génie génétique est une source d'outils diagnostiques nouveaux. L'importance
de la génétique moléculaire dans la définition même de nombreuses pathologies
va de pair avec l'identification de gènes de prédisposition à ces pathologies.
Certes, la génétique médicale a depuis longtemps identifié certaines maladies
héréditaires au sens strict: il s'agit des maladies monogéniques comme l'hémophilie ou la chorée de Huntington, où l'altération d'un seul gène représente la
cause nécessaire et suffisante de la maladie. Or désormais, c'est la composante
génétique des maladies multifactorielles les plus courantes qui est de plus en plus
accessible à l'analyse. Cette génétique prédictive renforce les pouvoirs pronostiques du diagnostic génétique et cela dans deux directions:
• l'identification de facteurs de risque génétiques: l'analyse génétique permet de
plus e n plus f r é q u e m m e n t d'identifier les individus qui présentent un risque accru
de maladie ( c o m m e le cancer du sein et de l'ovaire, ou le cancer du côlon) du fait
de la présence d e certains allèles spécifiques;
• l'identification d'états morbides présymptomatiques: pour les pathologies dont la
genèse est marquée par une succession de modifications génétiques (principalement les cancers), l'analyse génétique permet de déceler les étapes précoces de
la pathogenèse et de mettre en évidence la progression d'une maladie en I absence
de symptômes avérés. Ces développements joueront un rôle crucial dans la maîtrise de nombreuses pathologies courantes en permettant d'instituer des traitement précoces q u i seraient voués à l'échec en cas de maladie déclarée, voire une
véritable gestion préclinique de certaines pathologies ou de la prédisposition à
celles-ci. Ces progrès sont aussi ceux qui suscitent les interrogations éthiques les
plus importantes (voir plus loin).
,
Le génie génétique est une source de molécules thérapeutiques nouvelles. Le clonage de gènes humains, possible depuis 1 9 7 3 , a en effet ouvert la voie à la
[345
production dans des bactéries, des cellules en culture, voire des animaux transgéniques, de protéines thérapeutiques identiques à celles que produit le corps
humain, en particulier des hormones (insuline, hormone de croissance, érythropoïétine) ou des cytokines (interférons). Il y a actuellement de nombreux produits
pharmaceutiques issus du génie génétique introduits sur le marché suisse.
On observe qu'au-delà des molécules recombinantes de première génération produites dans des bactéries se profilent des molécules de deuxième génération obtenues dans des cellules de mammifères ou des animaux transgéniques. La
conformité de ces nouvelles molécules au prototype humain ne se limite pas à la
séquence primaire de la protéine mais inclut aussi les chaînes glycosidiques.
Le génie génétique est à la base des méthodes nouvelles d'administration de molécules thérapeutiques que sont les thérapies géniques. La thérapie génique somatique
consiste à introduire, dans certaines cellules du corps, un gène dont l'expression a
un effet thérapeutique. L'utilisation de la thérapie génique somatique la plus facile
d'accès est la correction d'un défaut génétique dû à un gène muté (maladie monogénique) par introduction de l'allèle sain. C'est, par exemple, le modèle qui prévaut
dans la thérapie génique de la mucoviscidose actuellement expérimentée à Genève.
Cependant, le c h a m p d'application potentiel de la thérapie génique somatique
dépasse de beaucoup celui des maladies monogéniques. En effet, cette modalité
thérapeutique est à comprendre comme un traitement par «l'ADN médicament»
(pour reprendre l'expression du généticien Axel Kahn), applicable dès lors qu'il est
avantageux d'administrer le gène spécifiant une protéine d'intérêt thérapeutique
plutôt que la protéine elle-même. Les essais cliniques actuels de thérapies
géniques somatiques concernent au moins autant les maladies multifactorielles
que les maladies monogéniques. Peut-être parce que le concept de base de la thérapie génique - remplacer le gène «malade» par le gène «sain» - est si facile à vulgariser, celle-ci a d'emblée été mise dans une position de visibilité quelque peu
excessive. Ayant suscité des espoirs démesurés, elle pourrait à l'avenir être victime
d'un «retour de bâton» qui serait injustifié. La thérapie génique ne modifiera certes
pas les pratiques médicales à court et moyen terme; il n'en demeure pas moins
qu'elle reste un concept thérapeutique extrêmement prometteur à long terme.
L'avenir appartiendra peut-être à des concepts thérapeutiques dérivés de la
thérapie génique au sens strict tels que les thérapies par cellules génétiquement
modifiées et encapsulées ou des approches vaccinales utilisant l'ADN. Si c'est le
cas, il faut réaliser que les limites du concept même de thérapie génique sont
floues. Chaque fois qu'il sera question de réglementer la «thérapie génique», il
faudra s'assurer d u c h a m p de thérapies effectivement concerné par cette réglementation, car ce c h a m p n'est pas défini une fois pour toutes.
Alors que les thérapies géniques ne sont jamais que la pointe de l'iceberg de la
génétique moléculaire en médecine, elles constituent l'aspect le plus débattu dans
le public et les médias. Il n'est donc pas étonnant qu'elle ait fait l'objet d'une attention particulière sur le plan de la réglementation. Le cadre réglementaire suisse e n
la matière est tracé en premier lieu par l'art. 24novies de la Constitution fédérale
qui interdit la thérapie génique germinale (art. 2 al. a et b). Sur le plan genevois,
un règlement cantonal restreint la possibilité de mettre en œuvre des thérapies
géniques dans les établissements hospitaliers publics et les soumet à une procédure de contrôle. De façon générale, il est largement admis que la thérapie génique
somatique ne suscite pas de questions éthiques inédites. En effet, les impératifs d e
protection des patients et de leurs droits s'appliquent de façon semblable à toute
expérimentation clinique sur l'être humain et sont donc du ressort de commissions
d ' é t h i q u e de la recherche. D'autre part, les impératifs de sécurité biologique, liés
en particulier aux vecteurs viraux utilisés dans certains protocoles de thérapie somat i q u e sont du ressort de la Commission suisse de sécurité biologique, qui est sur le
point d'être relayée par une commission fédérale officielle (Commission fédérale
d'experts pour la sécurité biologique). Notons enfin qu'un groupe d'étude pluridisciplinaire institué par l'Office fédéral de l'éducation et de la science doit se prononcer prochainement sur les mesures à prendre - entre autres sur le plan législatif
- en matière de recherche en thérapie génique et en diagnostic génétique.
Les dilemmes éthiques et sociaux engendrés par les progrès du diagnostic et
d u dépistage génétique sont beaucoup plus substantiels, même s'ils sont moins
perçus par le public. En premier lieu, la génétique prédictive introduira des chang e m e n t s dans la relation médecin-malade. Entre le bien portant insouciant et le
malade avéré s'insère la nouvelle figure du bien portant «à risque», auquel un diagnostic de prédiction ou présymptomatique aura assigné une identité médicale.
Il faudra veiller à ne pas engendrer des malades prématurés, et donc limiter le
diagnostic prédictif aux circonstances où celui-ci se révèle réellement utile, par
exemple en rendant possible une prise en charge préventive de la pathologie.
M ê m e dans ce cas, on retrouve le dilemme éthique propre à toute prévention:
lorsqu'une maladie peut faire l'objet d'une prévention par les individus, les «non
prévenants» sont-ils coupables de leur maladie? Le discours de responsabilisation
des futurs malades est utile et nécessaire, mais il doit trouver ses limites sous
peine de devenir totalitaire. Même si ce problème n'est pas nouveau, il est clair
q u e la génétique prédictive lui donne une actualité pressante.
Enfin, il faut rappeler que l'information prédictive peut avoir des effets sociaux
considérables. La connaissance du risque différentiel des individus vis-à-vis des
pathologies les plus communes a d'évidentes implications actuarielles. Elle est du
p l u s haut intérêt pour toute une série de tiers institutionnels tels que les
employeurs, les assurances, les caisses de pension. Si l'usage discriminatoire de
renseignements génétiques prédictifs semble exclu en matière de couverture
maladie de base (LAMal), la situation dans les autres domaines reste peu claire.
Il est donc essentiel que l'obtention et la divulgation de telles informations soit
très strictement réglementées. C'est l'objectif de la législation fédérale en cours
d'élaboration, qui doit donner un contenu concret au principe consacré par l'art.
2 4 novies §2f qui stipule que «le patrimoine génétique d'une personne ne peut
être analysé, enregistré et révélé qu'avec le consentement de celle-ci ou sur la
base d'une prescription légale».
.
De façon générale, il est frappant de voir à quel point I urgence et la visibilité
sociale des questions éthiques liées au génie génétique fait l'objet de décalages
profonds entre les experts et le grand public. A cela s'ajoute que la perception globale du génie génétique va bien au-delà des applications médicales déjà citées.
Dans notre pays, l'image sociale du génie génétique est dominée par les peurs et
le rejet émotionnel que suscitent certaines applications agro-alimentaires (plantes
transgéniques). Le rôle du génie génétique en médecine est beaucoup moins nett e m e n t perçu et c'est ce contexte qui a permis que soit proposée au peuple une
initiative très restrictive en matière de génie génétique (initiative de protection
génétique) qui doit être votée en 1998. Il va de soi que les prévisions en matière
de génie génétique et médecine données dans le présent document seraient totalement bouleversées si cette initiative était acceptée.
347 j
La procréation médicalement assistée (PMA)
La PMA n'est pas en soi une nouveauté. La première insémination artificielle
médicalisée avec donneur de sperme a été pratiquée en 1884 et, jusque dans les
années 70, la palliation de l'infécondité par l'insémination artificielle était une
pratique médicale parfois controversée, mais qui se développait sans faire beaucoup de bruit. C'est essentiellement la fécondation in vitro (FIV), datant de 1978,
et ses développements techniques ultérieurs tels que l'ICSI («intracytoplasmic
sperm injection») en 1992, qui ont fait des PMA un enjeu de société hautement
visible, au point que dans l'esprit d'une partie du public: bioéthique = génie génétique + «bébés éprouvettes». Cette visibilité sociale explique que les débats autour
de la PMA aient été particulièrement vifs. L'encadrement législatif et réglementaire de la PMA diffère beaucoup selon les pays et on peut donc s'attendre à ce
que le développement des PMA se fasse à un rythme très différent d'un pays
européen à l'autre. En Suisse, l'art. 24novies place d'emblée au niveau constitutionnel des restrictions substantielles, restrictions auxquelles le projet de loi sur la
PMA (LPMA), actuellement en discussion, donne une interprétation encore plus
conservatrice. Certes, la loi n'étant pas adoptée à ce jour, il est difficile de prévoir
exactement où se situera la Suisse dans le paysage disparate que présentent les
PMA en Europe. Néanmoins, étant donné les sensibilités politiques dominantes
dans ce domaine, il paraît probable que le cadre réglementaire sera relativement
défavorable aux PMA. On peut penser que les PMA ne connaîtront pas dans notre
pays - du moins à court terme - le développement majeur qui est le leur au
Royaume-Uni, en Belgique ou en France, par exemple. Un des corollaires de cette
état de choses est qu'une partie de la demande en assistance médicale à la
procréation existant en Suisse risque d'être couverte par un «tourisme procréatif»
vers les pays plus libéraux.
L'art. 24novies autorise le recours à la PMA dans certaines limites, en particulier:
® l'interdiction d'interventions dans le génome de gamètes ou d'embryons, ainsi
que l'interdiction de fusionner des gamètes humains et non humains (al. 2a et b);
® l'interdiction du don d'embryons (al. 2d);
• l'interdiction de la maternité de substitution (al. 2d);
« l'interdiction de cultiver in vitro «jusqu'au stade d'embryon» plus de zygotes
que ceux qui peuvent être immédiatement transférés. Le sens exact de cette interdiction dépend du sens biologique donné à l'expression «jusqu'au stade d'embryon» (al. 2c). La LPMA propose de définir le début de l'embryon au moment de
la fusion des pronoyaux, ce qui implique l'interdiction de la cryoconservation de
zygotes au delà de ce stade.
De plus, la PMA n'est autorisée que comme dernier recours en l'absence
d'autres moyens de pallier à la stérilité, ou pour éviter la transmission d'une maladie grave (al. 2 c). Il est donc interdit de recourir à la PMA comme outil de
recherche ou pour promouvoir certaines caractéristiques chez la descendance
(visée eugénique).
La Constitution abolit la notion d'anonymat du donneur puisqu'elle garantit au
contraire à la personne engendrée par PMA l'accès aux données relatives à son
ascendance. Le projet de LPMA interprète ce droit de façon large puisqu'il attribue à l'enfant de 16 ans le droit de demander des renseignements sur «l'aspect
physique et les données d'identification du donneur» (art. 27).
Enfin, on peut noter que l'interdiction du clonage humain résulte implicitement
des interdictions posées par les alinéas 2a et c.
Le projet de LPMA renforce ces limitations en y ajoutant l'interdiction du don
d'ovocytes et celle du diagnostic préimplantatoire. Certains des restrictions cidessus ne prêtent guère à discussion en Europe (interdiction des manipulations
génétiques germinales ou du clonage humain, usage eugénique de la PMA).
D'autres sont plus controversées. Parmi celles-ci, les restrictions à la PMA qui ont
le plus d'incidences pratiques dans un avenir prévisible sont:
• la levée de l'anonymat du donneur, qui rend considérablement plus difficile le
recrutement de ceux-ci, bien que toute implication financière vis-à-vis de la
personne ainsi engendrée soit exclue par la loi;
• la limitation des procédures hétérologues aux couples mariés. Les rédacteurs de
la LPMA ont choisi d'assimiler cette situation à celle de l'adoption en termes de
garanties exigées du couple demandeur. Cependant, l'importance des procédures
impliquant un donneur de sperme pourrait décroître à l'avenir du fait des progrès
de l'ICSI;
• l'interdiction de la cryoconservation d'embryons crée un dilemme éthique pour
les praticiens, obligés de recourir à plusieurs récoltes d'ovocytes, non dénuées
d'inconvénients, voire de risques, pour la femme en traitement. Il est probable que
ce problème s'atténue à l'avenir du fait de certains développements technologiques comme la cryoconservation d'ovocytes, par exemple. Très récemment, des
chercheurs australiens ont publié des travaux expérimentaux qui suggèrent que la
cryoconservation de tissu ovarien pourrait fournir une alternative intéressante à la
congélation d'embryons et d'ovocytes, tout en posant un certain nombre de
dilemmes éthiques inédits [6];
® l'interdiction du diagnostic préimplantatoire. Bien que cette procédure soi
purement expérimentale aujourd'hui, son développement ultérieur pourrait
représenter une alternative intéressante pour certains couples confrontés à
l'échec du diagnostic prénatal classique, alternative dont les couples suisses
^ C e s restrictions placent nettement la Suisse dans le secteur «conservateur» des
pays européens en matière de PMA. Notons enfin que l'entrée en vigueur de la
LPMA aura des conséquences administratives significatives:
. . . . la
® les praticiens de PMA et les autres personnes concernées par la r coite et a
c o n s e r v â t on de gamètes et «d'ovules imprégnés» (c'est-à-dire de zygotes avant la
S ^ r o ^ a u x ) doivent être au bénéfice d'une autorisation cantonale, qu,
imniiniip un contrôle strict de leurs activités (LPMA, art. «-i^J;
seignements (art. 27, al. 4).
Les dons d'organes et les transplantations
La transplantation d'organes est un traitement d'ores et déjà bien établi et susceptible de sauver de nombreuses vies menacées par des défaillances organiques
au stade terminal. Contrairement à leur image de médecine hautement technologique, les greffes d'organes sont aujourd'hui un enjeu de santé publique.
D'ailleurs, certaines transplantations (greffe de rein, par exemple) sont des facteurs de réduction des coûts associés à certaines pathologies, sans compter la
qualité de vie considérablement améliorée qu'elles offrent au receveur de la
greffe. La limite principale au développement des transplantations est la pénurie
d'organes cadavériques, pénurie qui a tendance à augmenter, particulièrement en
Suisse. Une réponse à cette situation, adoptée dans de nombreuses juridictions,
a été d'adapter la législation en remplaçant le consentement explicite du donneur
par le c o n s e n t e m e n t présumé: est alors censée consentir au prélèvement d'organes après sa mort, toute personne qui n'a pas manifesté d'opposition de son
vivant. Ainsi, le canton de Genève a récemment changé sa législation en adoptant
la solution d u consentement présumé au don d'organe cadavérique, tout en sauvegardant un droit d'opposition des proches d u défunt limité dans le temps
( K / l / 1 9 , 5 art. 3).
Sur le plan éthique, la distinction entre consentement explicite et consentement présumé est peut-être moins importante que la manière concrète par laquelle
sont reliés consentement et information du citoyen. Le consentement présumé peut
être considéré c o m m e un consentement authentique, à la condition sine qua non
que le citoyen sache exactement à quoi s'en tenir, ait la possibilité réelle de manifester une éventuelle opposition au don d'organes et, enfin, que cette opposition
soit suivie d'effet. En rejetant un recours déposé par un citoyen contre la législation genevoise, le Tribunal fédéral n'a d'ailleurs fait que confirmer un arrêt de 1973
qui désignait clairement ces limites au consentement présumé: «Une telle manière
de concrétiser la protection constitutionnelle de la personnalité ne suscite pas de
réserves au moins lorsqu'elle est régulièrement portée à la connaissance de celui
qu'elle concerne effectivement ou virtuellement, afin qu'il puisse véritablement
exercer son droit d'opposition» (ATF 9 8 la 5 0 8 , JT 1 9 7 3 1490, 5 0 3 ) . On voit que
la responsabilité en matière d'information du public, qui incombe aux milieux intéressés à la transplantation, n'est pas diminuée en régime de consentement présumé, bien au contraire! Si l'on veut que le consentement présumé ne devienne pas
synonyme de nationalisation des corps, il importe que des moyens crédibles d'expression de sa volonté soient mis à la disposition de tout citoyen. Cela pourrait
nécessiter la mise sur pied d'un fichier national des «opposants», avec tous les problèmes de protection des données personnelles que cela entraîne.
A l'heure où la gestion des organes en vue de transplantation est, en Europe,
une responsabilité en partie transnationale, le cantonalisme helvétique fait figure
d'exotisme rétrograde. La base légale pour une réglementation nationale des transplantations est en cours d'élaboration, sur la base d ' u n futur article 24decies de
la Constitution fédérale, article qui pose certains principes éthiques fondamentaux
mais n'entre pas en matière sur la forme du consentement.
Sur le plan de l'efficacité d u «recrutement» des dons d'organes cadavériques,
il ne semble pas que la forme du consentement soit un facteur important. Il n'explique que très partiellement les grandes disparités entre pays européens en
[1350
matière de don d'organes. La diminution de la pénurie exige des actions multiples
à plusieurs niveaux:
• d é t e c t i o n des donneurs potentiels;
• évaluation et maintien de l'homéostase du donneur en état de mort cérébrale-,
• motivation des équipes médicales en charge de donneurs et coordination avec
les é q u i p e s de transplantation; clarification des enjeux économiques;
• professionnalisme dans le dialogue avec les familles de donneurs;
• e f f i c a c i t é et transparence des décisions d'allocation d'organes.
E n f i n , on peut s'attendre à ce que trois enjeux éthiques supplémentaires soient
présents dans le débat sur les transplantations ces prochaines années:
e les donneurs à cœur arrêté («Non Heart Beating Donors, NHBD»). Le retour partiel
à des critères cardio-pulmonaires de la mort a permis d'obtenir des organes de
d o n n e u r s qui naguère ne seraient pas entrés en ligne de compte. Cette pratique
reste controversée au plan international, surtout en ce qui concerne les «controlled N H B D » . Si cette pratique se développe, elle risque de réveiller les controverses
sur la définition cérébrale de la mort, dont on ne peut pas dire qu'elle soit acquise
une fois pour toutes auprès du grand public;
• les donneurs vivants apparentés. La transplantation à partir de donneurs vivants
apparentés est, dans certains cas, une alternative envisageable au don d'organes
post mortem, en particulier la transplantation d'un lobe de foie adulte chez un
jeune enfant. Elle pose néanmoins un dilemme éthique majeur car les bénéfices
et les risques sont complètement dissociés: les bénéfices médicaux reviennent
exclusivement au receveur, tandis que le donneur assume un fardeau et des
risques non négligeables. Certes, on peut considérer que le donneur retire un
«bénéfice psycho-affectif» de son geste, mais on doit aussi se demander si le
contexte familial qui rend ce don possible est compatible avec un consentement
r é e l l e m e n t volontaire du donneur. La Commission d'éthique clinique de l'Hôpital
c a n t o n a l universitaire de Genève a publié sur ce sujet un avis positif, mais assorti
de garde-fous stricts [4]. De façon générale, le don d'organe cadavérique fondé sur
l ' a l t r u i s m e anonyme est à considérer comme éthiquement prioritaire;
« les xénogreffes. Les progrès conjoints de l'immunologie et du génie génétique
laissent envisager, dans un avenir pas très lointain, que les xénogreffes fassent
l'objet d'expérimentations cliniques sérieuses. En un sens, les xénogreffes représenteraient la solution idéale à la pénurie d'organes humains. Néanmoins elles
posent une longue série de dilemmes quant aux risques médicaux, à la sécurité
biologique et à la bioéthique, dilemmes qui commencent à être mvestigués au
plan international.
Les directives anticipées
Références
[1]
Le d é b a t sur le c o n s e n t e m e n t au don d'organes est à relier à une question éthique
plus générale, celle des moyens qu'ont les patients d'influencer les traitements
qu'ils recevront lorsqu'ils ne seront plus capables de discernement, en particulier
en f i n de vie. C'est en effet un des paradoxes majeurs de la médecine contemporaine: le patient p e u t simultanément redouter d'être privé de soins qui lui seraient
nécessaires (au n o m d ' u n rationnement réel ou imaginé) et avoir peur de subir des
t r a i t e m e n t s «héroïques» qu'il n'aurait pas souhaités. Parmi les moyens de f a i r e
valoir ses préférences, le patient a la possibilité d'édicter des directives anticipées.
La loi cantonale genevoise concernant les rapports entre membres des professions d e la santé e t patient (K/1/0, art. 5 al. 3) fait obligation aux professionnels
de la santé de suivre la volonté exprimée par le patient dans ses directives anticipées si celles-ci correspondent à la situation médicale dans laquelle se trouve le
patient devenu incapable de discernement. L'enjeu central est désormais celui de
concrétiser le droit d e chaque patient à se déterminer par rapport à son suivi m é d i cal p o u r le cas où il ne serait plus en mesure de faire valoir sa volonté. L'exemple
a m é r i c a i n d é m o n t r e amplement que la traduction dans les pratiques de c e t t e
avancée législative ne va pas de soi. Aux Etats-Unis, depuis 1990, le «Patient SelfDetermination Act» affirme solennellement le droit de chaque patient à faire respecter ses préférences quant à tout traitement, même vital, et à être informé de
ses droits. Pourtant, l'étude SUPPORT (Study to Understand Prognosis a n d
Preferences for O u t c o m e s and Risks of Treatment) portant sur 9 0 0 0 patients souffrant d ' u n e maladie potentiellement mortelle a mis en évidence un décalage considérable entre le d r o i t et les pratiques [5]. Elle a montré que la prise en charge des
patients en fin de v i e laisse beaucoup à désirer. Cet état de choses semble dû à la
fois à l'incertitude d u pronostic, qui contribue à l'acharnement thérapeutique, et
à la mauvaise c o m m u n i c a t i o n entre les médecins et les patients en matière
d ' o p t i o n s thérapeutiques et palliatives en fin de vie. De plus, certaines interventions ciblées, incluses dans la seconde phase de l'étude et destinées à améliorer
la situation, se s o n t révélées inefficaces.
On le voit, le travail législatif n'est que la première étape d'un parcours de
longue haleine. C ' e s t dire l'urgence de mettre en place des dispositifs qui encouragent les patients à émettre effectivement des directives anticipées et les médecins et soignants à les respecter et à aborder franchement le sujet. Cela implique
un e f f o r t pédagogique auprès des professionnels de la santé visant à renforcer les
compétences relationnelles de ceux-ci quant à l'annonce de mauvaises nouvelles
(«breaking bad news») et au dialogue avec le patient et son entourage dans des
situations de fin d e vie. Il serait très grave de se satisfaire d'une solution purement
j u r i d i q u e du p r o b l è m e ne débouchant sur aucune réforme concrète. On prendrait
alors le risque de laisser se développer une désillusion, voire un certain cynisme
concernant les d r o i t s des patients. De plus, le respect des directives anticipées est
à considérer c o m m e une contribution à la prévention de l'acharnement thérapeut i q u e , enjeu é t h i q u e qui est plus que jamais d'actualité. En effet, dans un contexte
de pressions économiques accrues, tout traitement «futile» représente une injustice, car il aggrave la tentation de rationner des soins utiles.
[352
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Les buts de la santé pour tous: la politique de santé de l'Europe. Copenhague: OMS, Bureau régional de
l'Europe, 1993.
Macklin R. Mortal Choices: ethical dilemmas in modern medicine. Boston: Houghton Mifflin. 1987.
Mauron A, Rehmann-Sutter C. Thérapie génique: un catalogue de questions ouvertes. Med Hyg 1994;52:19931998.
Chevrolet J-C. Transplantation hépatique chez l'enfant à partir d'un donneur vivant. Med Hyg 1995:53:20522057.
Moskovitz EH, Nelson JL. The best laid plans. Hastings Cent Rep 1995;25(6 Special Suppl):S3-S5.
Wood CE, et al. Med J Aust 1997;166:368-369.
(
Liste des abréviations
AdiGE
ADEG
ADS
AGAD
AGECAS
AGER
AGIEMS
AGSP
AHCPR
AI
AMAF
AMG
APADO
1354
A n t e n n e des d i é t é t i c i e n s genevois
Association des e m p l o y e u r s d e s établissements médico-sociaux genevois
Aide e t soins à d o m i c i l e
Association genevoise d ' a i d e à domicile
Association genevoise d e s centres d'accueil pour c a n d i d a t s d'asile
Association genevoise d ' e n t r a i d e aux réfugiés
Association genevoise des institutions avec e n c a d r e m e n t médico-social
Assocation genevoise d e soins palliatifs
Agency for health care policy and research s m o k i n g cessation clinical pratical
guidelines
Assurance invalidité
Aide m é n a g è r e au foyer
Association d e s m é d e c i n s d u canton de G e n è v e
Association pour l'aide à d o m i c i l e
APAF
Association des p e n s i o n n a i r e s des é t a b l i s s e m e n t s pour personnes âgées et de
APRET
APVP
AQH
ATE
AVS
BIPS
BIT
BMI
BPA
CAN-TEAM
CAT
CASS
CDC
CDJ
CDSP
leurs f a m i l l e s
Association pour la prévention du t a b a g i s m e
A n n é e potentielle d e vie perdue
Fédération des associations d e quartiers et d ' h a b i t a n t s
Association transport e t e n v i r o n n e m e n t
Assurance vieillesse e t survivants
Bus itinérant prévention S I D A
Bureau international d u travail
Body m a s s index ( i n d i c e de masse corporelle)
Bureau d e prévention d e s accidents
Child a b u s e a n d n e g l e c t t e a m
Centre a n t i - t u b e r c u l e u x
Centre d'action sociale et d e santé
Centers for disease control and prevention
C l i n i q u e d e n t a i r e d e la jeunesse
Consultation d e la d o u l e u r et des soins palliatifs
CDTP
CEPTA
CERA
CESCO
CHUV
CICPA
CICPH
CIFERN
CIG
CIPRET
CMS
CMU
CNA
CNCT
CPC
CRER
CRMT
CTS
CSl
D2
DASS
DEP
DGAS
DGSP
DIP
DOTS
EAA
EAI
EHLASS
E M PS
EMS
EMV
EPM
ESAS
FAPI
FAPSE
FDA
FEGPA
FIV
FM H
FRC
FSAD
GGGA
GPE
GREAT
GSG
GSG
HAD
HCUG
HOGER
HPV
HTA
HUG
ICSI
IMSP
IPSO
ISPA
IUG
IUPG
IVG
LAA
LAMal
LES
3(1 B U T S
DE
L ' O l T F l
Chemical Dependency Treatment Program
Centre d'enseignement professionnel technique et artisanal
Centre d'enregistrement des requérants d'asile
Centre de soins continus
Centre hospitalier universitaire vaudois
Centre d'information e t de coordination pour personnes h a n d i c a p é e s
Centre d'information et de coordination pour personnes âgées
Centre d'information familiale et de régularisation des naissances
Centre interfacultaire de gérontologie
Centre d'information pour la prévention du tabagisme
Centre médico-social
Centre médical universitaire
Caisse nationale d'assurance
Comité national français contre le tabagisme
Contraception post-coïtale
Centre de rééducation de la Roseraie
Centre résidentiel à moyen t e r m e
Centre de traitement et de réadaptation
Coopérative d e soins infirmiers
I m m e u b l e avec encadrement médico-social léger
Département d e l'action sociale et de la santé
Département d e l'économie publique
Direction générale d e l'action sociale
Direction générale de la santé publique
Département d e l'instruction publique
Directly observed therapy short course treatment
Epidémiologie des accidents adultes
Epidémiologie des accidents infantiles
European home and leisure accident surveillance system
Equipe mobile de soins palliatifs
Etablissement médico-social
Etude multi-villes
Etablissement public médical
Edmonton symptom assessment scale
Familles d'accueil e t le personnel d'institutions
Faculté de psychologie et des sciences de l'éducation
Food and Drugs Administration
Fédération genevoise pour la prévention de l'alcoolisme
Fécondation in vitro
Fédération d e s médecins suisses
Fédération romande des consommatrices
Fédération des Services privés d'aide et de soins à domicile du canton d e G e n è v e
Groupement genevois pour la gymnastique des aînés
Groupe de protection de l'enfance
Groupement romand d'étude sur l'alcoolisme et les toxicomanies
Gymnastique seniors Genève
Groupe SIDA Genève
Hospitalisation à domicile
Hôpital cantonal universitaire de Genève
Hôpital de gériatrie
H u m a n papilloma virus
Hypertension artérielle
Hôpitaux universitaires genevois
Intracytoplasmic sperm injection
Institut de m é d e c i n e sociale et préventive
Institut fûr Praxisorientierte Sozialforschung
Institut suisse de prévention de l'alcoolisme et autres toxicomanies
Institutions universitaires d e gériatrie
Institutions universitaires d e psychiatrie d e Genève
Interruption volontaire de grossesse
Loi sur l'assurance-accident
Loi sur l'assurance-maladie
355
LAVI
LCV
LPMA
LTr
MCV
MPH
MSIN
MSST
MST
NHBD
OFIAMT
OCE
OCDE
OCIRT
OCPA
OCSTAT
OFAS
OFS
OFSP
OMS
ONU
ORL
PAH
PCB
PCMM
PdJ
PIB
PID
PIPAD'ES
PMA
PNB
POLtGER
PVA
PRIM
RMCAS
SAF
SASCOM
SIDA
SMC
SMP
SOMIPOPS
SP
SPE
SUPPORT
SSJ
TCS
TSE
UE
UTA
UV
VIH
YDL
YLL
[356
Loi sur l'aide a u x v i c t i m e s d'infraction
Laboratoire centra! d e virologie
Loi sur la procréation m é d i c a l e m e n t assistée
Loi sur le travail
M a l a d i e cardio-vasculaire
Master ot p u b l i c health
Mort subite i n e x p l i q u é e du nourrisson
M é d e c i n s d u travail et autres spécialistes de la sécurité
M a l a d i e s e x u e l l e m e n t transmissible
Non heart b e a t i n g donors
Office fédéral d e l'industrie des arts et métiers et d u travail
Office c a n t o n a l d e l'emploi
Organisation d e coopération et d e d é v e l o p p e m e n t é c o n o m i q u e s
Office c a n t o n a l de l'inspection e t des relations du travail
Office c a n t o n a l d e s personnes âgées
Office c a n t o n a l de la statistique
Office fédéral d e s assurances sociales
Office fédéral d e la statistique
Office fédéral d e la santé publique
Organisation m o n d i a l e d e la santé
Organisation d e s nations unies
Oto-rhyno-laryngologie
Hydrocarbure a r o m a t i q u e polycyclique
Polychlorobiphénides
Prestation c o m p e n s a t o i r e pour la maladie et la m a t e r n i t é
Protection d e la jeunesse
Produit intérieur brut
Infection p e l v i e n n e
P r o g r a m m e intercantonal d e prévention des a c c i d e n t s d ' e n f a n t s
Procréation m é d i c a l e m e n t assistée
Produit national brut
Policlinique de gériatrie
Association genevoise de personnes vivant avec le S I D A
P r o g r a m m e inter-institutionnel m é t h a d o n e
Revenu m i n i m a l cantonal d'aide sociale
Service d ' a i d e f a m i l i a l e
Service d ' a i d e e t d e soins c o m m u n a u t a i r e s
S y n d r o m e d ' i m m u n o - d é f i c i e n c e acquise
Service du m é d e c i n cantonal
Service m é d i c o - p é d a g o g i q u e
S o z i a l m e d i z i n i s c h e s Indikatorensystem der Bevôlkerung der S c h w e i z
Soins palliatifs
Service d e s a n t é d u personnel d e l'Etat
S t u d y to u n d e r s t a n d prognosis a n d preferences for o u t c o m e s a n d risks of treatment
Service d e santé de la jeunesse
T o u r i n g club suisse
Taux standardisé par âge d'après la population e u r o p é e n n e
Union européenne
Unité temporaire d'accueil
Ultra violet
Virus d ' i m m u n o - d é f i c i e n c e humaine
Y e a r lost d u e t o living with disability
Year of lost life
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