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autorisation parentale 2016 - 2017 - Krav-Maga

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AUTORISATION PARENTALE 2016 - 2017
Je soussigné
..........................................................................................................................
Père
-
mère
-
tuteur
(rayer les mentions inutiles)
Demeurant
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Téléphone : domicile ................................... Professionnel ....................................
N° SECURITE SOCIALE :……………………………………………………
AUTORISE MON ENFANT
NOM.........................................................PRENOM.............................................
A participer aux cours et manifestations de la saison 2016-2017 en relation avec le
club de Krav Maga Luxembourg.
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la
manifestation.
Fait à ........................................... le ...........................
Signature
(faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
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