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Bulletin d`inscription 2016 - Rando VTT Dré Dans l`Darbon

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Dré Dans l’Pavé – Course VTT en relai
Vendredi 19 Août 2016
Bulletin d’inscription
Bulletin à renvoyer, accompagné de votre règlement de 20 € par équipe (chèques à libeller à l’ordre de : Association Dré Dans l'Darbon)
avant le vendredi 12 Août 2016 à l’adresse suivante :
ASSOCIATION DRE DANS L'DARBON Chez Mont Joly Coiffure - 179 Av. du Mont d’Arbois – 74170 Saint Gervais les Bains
Nom de l’équipe : ___________________________________________________________
[Si vous n’avez pas de co-équipier, n’hésitez pas à vous inscrire, nous vous tiendrons informé si nous avons un coéquipier dans le même cas]
Equipier n°1
NOM : ________________________________________________ PRENOM : __________________________________________
Né(e) le : _____________________________ Adresse : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville : ___________________ e-mail :_________________________________________________
N° de téléphone : __________________
N° de portable: _____________________
Equipier n°2
NOM : ________________________________________________ PRENOM : __________________________________________
Né(e) le : _____________________________ Adresse : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _____________ Ville : ___________________ e-mail :_________________________________________________
N° de téléphone : __________________
N° de portable: _____________________
[Les deux équipiers ont fournis leurs certificats médicaux de moins de 1 an :
Autorisation parentale obligatoire pour les – de 18 ans
]
Equipier n°1
Je soussigné(e) : ___________________________________ autorise mon enfant : ____________________________________
à participer à la course Dré Dans l’Pavé.
Fait à : ______________________ le : _________________ Signature des parents : ___________________________________
Autorisation parentale obligatoire pour les – de 18 ans
Equipier n°2
Je soussigné(e) : ___________________________________ autorise mon enfant : ____________________________________
à participer à la course Dré Dans l’Pavé.
Fait à : ______________________ le : _________________ Signature des parents : ___________________________________
Signature des 2 équipiers :
Site internet : www.rando-vtt-mtblanc.com
e-mail : info@rando-vtt-mtblanc.com
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