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Association Socio-Culturelle de Beaulieuu Mandeure

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Association Socio-Culturelle de Beaulieu Mandeure
Agréée Jeunesse et Sports N° : 25 JEP 266
N° SIREN : 381 574 680
Code APE : 9004 Z
N° SIRET : 381 574 680 00017
Adresse courrier : 30 Rue de la Fontaine 25350 MANDEURE
Tél : 06 36 69 97 81
03 81 35 24 43
Site internet : www.ascbm.fr/
Email : contact.ascbm@gmail.com
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ASCBM
BULLETIN D’INSCRIPTION SAISON 2016-2017
Nom :……..…………………………………….……Nom (si chèque différent)……………………….………..
Prénom :………….…………………………………..Date de naissance :……………..…………………………
Prénom des parents : ………………………………………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………..………………………….
C-P Ville :…………………………………………………………………….Tél : *…………………………….
E-Mail
Portable : *……………………….
1° Cours
2° Cours
3° Cours
4° Cours
Activité
Jour
Heure
ACTIVITE
Enfant
Initiation à la danse (1 heure) enfants de 4 à 10 ans
105 €
Modern Jazz (1 heure 15) enfants 11 – 14 ans
115 €
Adolescents
Modern Jazz (1 heure 30) adolescents 15 ans et +
135 €
Couture (14h à 16h30) adolescents à partir de 10 ans
100 €
ADHESION OBLIGATOIRE
Réservé
ASCBM
10 €
10 €
TOTAL :
€
* Si non renseigné vous ne pourrez pas être prévenu en cas d’absence de votre animatrice ou animateur.
Total règlement (si plusieurs chèques :……………….+………………..+………………..=…………………..€
Etablir les chèques à l’ordre ASCBM CLUB DE DANSE et les dater du jour de l’inscription.
J’autorise l’association ASCBM à diffuser sur son site internet, Facebook, et dans ses bulletins, des photos sur lesquelles j’apparais ou
mes enfants (prénom)……………………………………………………………………………….apparaissent. Oui
Toute activité commencée ne sera pas remboursée.
Date :
SIGNATURE
Non
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