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Atelier national de l`AQIP 2016

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Atelier national de l'AQIP
16 et 17 septembre 2016
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Nom et prénom :
Titre :
Institution :
Adresse :
Courriel :
Téléphone :
Chèque au montant de :
NON-MEMBRE : 105$
MEMBRE : 75$
UNE SEULE JOURNÉE : 35$
Je souhaite avoir une boîte à lunch, au coût de 10$, pour le dîner de samedi.
Contraintes alimentaires ?
Signature
Date
Faire parvenir votre chèque à : AQIP, Case postale 11003, Succursale Le Plateau, Gatineau QC J9A 0B6
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