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bulletin d`inscription

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Consulting  Formation  Coaching  Supervision de la pratique pédagogique
BULLETIN D’INSCRIPTION
à adresser à PERACTIS  Jérôme Bézanger – Lieu Dit La Salagre – 24240 POMPORT
Tél : 05 35 54 64 38 – Fax : 05 35 54 62 49 – jeromebezanger@gmail.com
Je m’inscris à la session :
Intitulé de l’action
 Formation
 Conférence
 Journée de supervision
 Atelier
Dates retenues
Tarif
€
Participant :
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville / Pays
Tél. perso
Tél. pro
Tél. portable
@
Adresse email
Formation prise en charge par :
 moi-même
 l’entreprise
 un organisme
Nom du financeur
Siret du financeur
NAF du financeur
Adresse du financeur
CP du financeur
Ville / Pays du financeur
Téléphone du financeur
Fax du financeur
Nom de la personne à contacter chez le financeur
Je joins un chèque de
Email de la personne à contacter chez le financeur
€
correspondant à 30% du coût de la prestation à l’ordre
de PERACTIS  Jérôme BEZANGER. Le chèque d’acompte sera encaissé 15 jours avant le début de la
formation. Merci de nous adresser le règlement du solde avant le premier jour de l’action. Nos tarifs
s’entendent nets de taxe, PERACTIS  Jérôme BEZANGER étant exonéré de TVA.
Fait à
le
Signature précédée de la mention
« bon pour inscription »
Organisme de formation enregistré sous le numéro 72 24 01672 24 auprès du préfet de région Aquitaine.
Siret 790781454 00018 – NAF 8559A
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