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Bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
FORMATION CERTIFIANTE
Moniteur d’Atelier
Nom ……………………………………………..
Prénom :……………………………………………………
Fonction : …………………………………………………………………………………………………………………
Dénomination sociale de l’établissement : ……………………………………………………………………
Nom du Directeur ou de la Directrice de l’établissement :…………………………………………………
Adresse de l’établissement : …………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………. Fax : …………………………………………………..
Organisme financeur : ……………………………………………………………………………………………….
Adresse de l’établissement financeur : ..………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Coût de la formation : 6 474 €
Date :………………………………………………………….
Nom et signature du Responsable
Cachet de l’établissement
Document à retourner à Madame Frédérique JORDAN par courriel :
f.jordan@imf.asso.fr
ou par fax au 04.32.40.41.88
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