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action spéciale parrainage pairi daiza foundation

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ACTION SPÉCIALE
PARRAINAGE PAIRI DAIZA FOUNDATION / AFFILIATION NATAGORA
JE DEVIENS PARRAIN / MARRAINE
JE DEVIENS MEMBRE
MERCI
ESPÈCE PARRAINÉE :
............................................................................
POUR VO
TRE
SOUTIEN
!
Réservé au service membres
J’AUTORISE LE PRÉLÈVEMENT UNIQUE DE 50€
et je deviens :
 Membre de Natagora
 Parrain / marraine de la Pairi Daiza Foundation
 J’ajoute 12 €/an pour recevoir le bulletin ornithologique Aves.
Le prélèvement sera effectué en début de mois.
Ceci sert de pré-notification.
Réf. du mandat : 5555-55555
N° membre : 5555-55-5555
Natagora
Rue Nanon 98 – 5000 Namur – Belgique
081/390 720 – info@natagora.be
www.natagora.be
Pairi Daiza Foundation
Domaine de Cambron – 7940 Brugelette – Belgique
068/250 850 – info@pairidaiza-foundation.org
www.pairidaiza-foundation.org
Prélèvement :  Début de mois  Fin de mois
MES
(à remplir en majuscules svp)
Ceci COORDONNÉES
sert de pré-notification.
Signature
du débiteur
:

Madame
 Monsieur
Nom : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de signature : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Prénom : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de signature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° : . . . . . . . . . . . . . . . . . Bte : . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
© Ch
le
ar ly Farinel
Pays : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La cotisation pour l’étranger est majorée de 12 €/an en raison des frais de port.
Éd. resp. : Philippe Funcken − Natagora asbl − Rue Nanon 98 − 5000 Namur Ne pas jeter
sur la voie publique | NAT151201
Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de compte IBAN :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code BIC : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Banque: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du débiteur :
Date de signature : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Lieu de signature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mandat de domiciliation européenne SEPA
En signant ce mandat, vous autorisez le créancier (Natagora – ID BE54
ZZZ 0434366097) à envoyer des encaissements à votre banque afin de
débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte selon les
instructions reçues de la part du créancier. Sous certaines conditions, vous
avez le droit de demander à votre banque le remboursement d’une domiciliation. Le délai pour demander le remboursement prend fin 8 semaines
après le débit effectué sur votre compte. Votre banque vous fournira
volontiers plus d’informations concernant vos droits et obligations. Vous
pouvez modifier ou mettre fin à votre domiciliation à tout moment en
contactant votre banque ou le Service membres de Natagora (membre@
natagora.be − 081/390 890).
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