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accueil parascolaire - La Chaux-de

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Date validation inscription :
Visa Responsable Secteur parascolaire :
ACCUEIL PARASCOLAIRE
DEMANDE D'INSCRIPTION - ANNÉE SCOLAIRE 2016-17
(un formulaire par enfant)
Date souhaitée du début de contrat : .................................................
1.
STRUCTURE D'ACCUEIL (à choisir en fonction du collège)
 Abraham-Robert 67
 Beau-Temps 8
 Charrière 2bis
 Crêt 18
 Doubs 34
 Fantaisie 2
 Manège 19
 Numa-Droz 177
 Temple-Allemand 111
S'agit-il d'une réinscription ? (enfant accueilli en structure parascolaire durant l'année en cours)
 OUI
 NON
Si oui, dans quelle structure d'accueil ? ......................................................
2. COORDONNÉES DE L'ENFANT
Nom de famille : ...................................................... Prénom : .................................................................
Date de naissance : ................................................ Sexe :  Fille
 Garçon
Degré Harmos (dès août 2016) : ............................ Collège : .................................................................
Remarques (alimentation, santé, etc.) : ....................................................................................................
3. COORDONNÉES DES PARENTS
Mère
Père
Nom de famille
Prénom
Adresse (rue, n°)
N° téléphone (urgence)
E-mail
Situation professionnelle
(salarié, indépendant,
chômage, placement,
stage, AI, etc.)
Taux d'activité
Situation familiale :  En couple / mariés
Droit de garde :
 Séparés / divorcés
 Conjointe
 Mère
 Père
Autorité parentale :  Conjointe
 Mère
 Père
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Service de la Jeunesse / Accueil extrafamilial
Serre 12 - CH 2300 LA CHAUX-DE-FONDS - T+41(0)32 967 64 90 - F +41 (0)32 722 07 68
service.jeunesse.vch@ne.ch - www.chaux-de-fonds.ch
4. FRÉQUENTATION DE L'ENFANT (mettre des croix dans les périodes souhaitées)
Périodes
06h30 - 08h00
Matin
08h00 - 11h30
Midi
11h30 - 13h30
13h30 - 15h30
Après-midi
15h30 - 18h00
Lundi
Mardi
ECOLE
ECOLE
Mercredi
Jeudi
Vendredi
ECOLE
Cases noires : les élèves de tous degrés confondus sont à l'école à ces périodes-là.
 Fréquentation irrégulière (Réservé aux parents qui travaillent avec des horaires irréguliers) :
merci d'estimer les présences de l'enfant dans le tableau ci-dessus en indiquant tous les jours utiles.
Si vous êtes susceptibles de travailler n'importe quel jour de la semaine, nous vous
prions de cocher toutes les cases comme s'il s'agissait d'un accueil à 100%.
5. COORDONNÉES DES FRÈRES ET SŒURS INSCRITS EN STRUCTURE D'ACCUEIL SUBVENTIONNÉE
Nom et Prénom
Date de naissance
Structure d'accueil
(pré ou parascolaire)
6. ANNEXES (merci de vérifier si certains cas correspondent à votre situation)
 Fréquentation irrégulière : transmettre une attestation de l'employeur.
 Concubinage ou colocation (avec une personne sans lien de parenté avec l'enfant) : fournir une
copie du bail à loyer.
 Travailleurs indépendants : joindre la dernière taxation d'impôts définitive.
 Personnes en formation (stage, apprentissage, études, etc.) : joindre une attestation de formation
 Sourciers (personnes dont les impôts sont déduits du salaire) : transmettre les trois dernières
ème
fiches de salaire et indiquer si vous touchez un 13
salaire :  OUI  NON
 Bénéficiaires d'indemnités chômage : joindre les trois derniers décomptes chômage.
 Bénéficiaires d'une aide sociale : faire signer le présent formulaire (bas de page*) à l'assistant/e
social/e de référence.
 La demande d'inscription sera traitée à la réception de tous les documents demandés.
7. TARIFS APPLIQUÉS
Le montant facturé pour la prestation parascolaire est basé sur le chiffre 2.6 de la taxation d'impôts.
Une calculette simulant les tarifs est disponible sous le lien suivant :
http://www.chaux-de-fonds.ch/creches-accueil/infos-pratiques/reglementation-cantonale
En cas de changement de situation financière, il est nécessaire de faire une demande d'adaptation
auprès de l'Office des Contributions (rue Dr-Coullery 5).
* Signature de l'assistant/e social/e de référence (Visa + Timbre) : ......................................
Date : ............................. Signature du représentant légal : ...............................................
Réservé Service de la Jeunesse :
Visa collaborateur réception dossier : ........................... Visa collaborateur contrôle dossier : .................................
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