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Adhésion - AMBG-Flam

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BULLETIN d’ADHESION
M., Mme, Mlle (1)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
E mail :
Demande à adhérer à l’association AMBG-flam’
en tant que
Membre actif (cotisation 15€)
Membre bienfaiteur (cotisation égale ou supérieure à 50 €)
et verse la somme de
par (1)
Chèque
Espèces
Bayon le
(1)
€
Signature
merci de barrer la mention inutile
Merci de votre règlement à rédiger à l’ordre de AMBG-Flam’
AMBG-Flam’ 9 Moulin Dechamps 33710 BAYON sur GIRONDE
Association Loi 1901 N° W331001314
E mail : ambg-flam@netcourrier.com
www.ambg-flam.com
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