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comment déclarer votre accident ?

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Chère Adhérente, Cher Adhérent,
Vous ou l’un de vos proches avez été victime d’un accident ou d’une agression.
Dans le cadre d’un accident avec un tiers responsable, la Mutuelle Prévifrance peut introduire un recours.
Il est important de déclarer cet accident via le questionnaire ci-après dans les plus brefs
délais. Si aucun tiers n’est en cause, nous classerons l’affaire sans suite.
Pour vous, rien ne change. Vous serez remboursé selon les conditions et taux habituels, dans les mêmes délais,
quelle que soit votre éventuelle part de responsabilité dans l’accident.
comment déclarer votre accident ?
Retournez-nous le questionnaire ci-après dument complété.
- par courrier :
Mutuelle Prévifrance - Service RCT, 80, rue Matabiau BP 71269, 31012 TOULOUSE Cedex 9
- par mail :
recours.contre.tiers@previfrance.fr
- directement à nos guichets.
www.previfrance.fr
Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN n° 776 950 669
Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 Agen Cedex 9 - Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 Toulouse Cedex 6
0 800 09 0800
POUR LA CORRESPONDANCE
Mutuelle Prévifrance
80, rue Matabiau - BP 71269
31012 TOULOUSE cedex 6
Recours contre tiers
Déclaration accident
Ce questionnaire est à remplir par l’assuré pour tout accident survenu à lui-même ou aux membres de sa famille.
N° d’immatriculation
Nature de l’accident
Date de l’accident :
Circulation
Sportif
........................................
Scolaire
Heure :
Travail
.............................
Agression
Lieu :
Autre cas
...............................................................................................................
Identité de l’assuré
Madame
Monsieur Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal :
Mobile : .
. . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si la victime n’est pas l’assuré, indiquer s’il s’agit d’un conjoint, d’un enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et adresse de votre compagnie d’assurance (automobile, sportive, scolaire ou habitation selon les cas) : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Identité du tiers
N° Sinistre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C’est-à-dire celui qui a provoqué l’accident ou celui dont la chose ou l’animal est à l’origine de l’accident, même si le responsabilité ne paraît pas établie.
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et adresse de sa compagnie d’assurance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de contrat : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Sinistre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements complémentaires
Y-a-t-il eu arrêt de travail ? Si oui, indiquer la durée :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y-a-t-il eu hospitalisation ? Si oui, indiquer le lieu et la durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les soins sont-ils terminés ?
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Circonstances de l’accident (récit détaillé) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Par la Gendarmerie, Police de :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Une plainte a-t-elle été déposée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’affaire doit-elle être appelée devant les tribunaux ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un arrangement amiable est-il envisagé ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et adresse de l’avocat /huissier en charge du dossier si un recours est engagé ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’accident a-t-il eu lieu pendant le travail ou pendant le trajet domicile/travail ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si vous étiez passager d’un véhicule lors de l’accident, préciser le nom et l’adresse du chauffeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Nom et adresse de sa compagnie d’assurance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Fait à .
Le.
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Signature :
Web - 10/2015
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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