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Autorisation médicale - Camp Musical du Saguenay Lac-Saint-Jean

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Remettre cette feuille aux moniteurs lors de l’arrivée de votre enfant le 6 août 2016.
Autorisation médicale (obligatoire)
Camp Musical du Saguenay-Lac-Saint-Jean
Prénom et nom du stagiaire : ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE
NUMÉRO D’ASSURANCE MALADIE
EXPIRATION
J’autorise la direction du Camp Musical du Saguenay-Lac-Saint-Jean à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous
les soins nécessaires. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire
admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le
médecin choisi par les autorités du Camp à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la
pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc...
_____________________________________________________________________________________________________________
Signature du père, de la mère ou du tuteur
Date
PERSONNES À JOINDRE EN CAS D’URGENCE
(Veuillez inscrire le nom de la mère ou du père + une autre personne)
_____________________________________________________________________________________________________________
PRÉNOM ET NOM
LIEN AVEC L’ENFANT
TÉL. RÉSIDENCE
TÉL. BUREAU
CELLULAIRE
_____________________________________________________________________________________________________________
PRÉNOM ET NOM
LIEN AVEC L’ENFANT
TÉL. RÉSIDENCE
TÉL. BUREAU
CELLULAIRE
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Fiche médicale (au besoin)
Allergies connues: __________________________________________________________________________________ _
Épipen  Twinject  Bracelet Médic-Alert 
Maladies connues: ___________________________________________________________________________________
Mon enfant prend les médicaments (prescrits, en vente libre, homéopathiques) suivants :
Nom : __________________________________________
Dosage __________________________________________
Raison : _________________________________________
Fréquence ________________________________________
Nom : __________________________________________
Dosage __________________________________________
Raison : _________________________________________
Fréquence : _______________________________________
Nom : __________________________________________
Dosage __________________________________________
Raison : _________________________________________
Fréquence : _______________________________________
Important: Les médicaments prescrits doivent être accompagnés de l’étiquette fournie par la pharmacie.
Commentaires:_______________________________________________________________________________________
J’autorise les personnes responsables à administrer le(s) médicament(s) mentionné(s) ci-haut à mon enfant.
_____________________________________________________________________________________________________________
Signature du père, de la mère ou du tuteur
Date
Auteur
Document
Catégorie
Uncategorized
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